出血差點給溶栓了,這種偏癱要當心

神經時間2019-07-10 00:41:31


部分患者雖然表現為突發偏癱、失語等類似於卒中的急性神經功能缺失症狀,但其真正病因並不一定均為急性缺血性卒中。這部分表現為卒中樣症狀,但最終診斷為非卒中的疾病,稱為卒中模擬病(stroke mimics)。


卒中模擬病的病因廣泛,給臨牀診斷帶來了很大挑戰。如果對卒中模擬病患者進行靜脈溶栓治療,將使其承擔不必要的風險。現報道一例自發性高頸段脊髓硬膜外血腫誤診為腦梗死的卒中模擬病。


洗澡時突然頭暈,右側肢體活動不靈


患者,男性,54 歲。2017 年 07 月 20 日 16:40 分洗澡的過程中,抬頭後突然出現頭暈,右側肢體活動不靈,在家屬的陪同下就診於本院急診。


查體為右側肢體偏癱,上肢 3 級,下肢肌力約 3 級,NIHSS 評分 5 分。


既往有高血壓病多年,一直未口服降壓藥控制血壓,嗜酒 20 餘年,否認「冠心病,腦出血,腦梗死」病史。


急診頭顱 CT:「雙側大腦皮層供血不足」,血常規正常,心電圖正常,擬「急性腦梗死,高血壓病」收住我院神經內科。


有異常,患者出現頸部疼痛


患者入院後 6 小時,頸部疼痛、仍留有右側肢體無力症狀,肌力約 2-3 級,左側肢體肌力正常。考慮有頸椎病變和頸動脈夾層可能,暫不予溶栓。


由於在週末只能先行頭頸部 CT 檢查,提示椎管內(約 C3 右側椎弓板前)可見類橢圓形稍高密度影,局部脊髓受壓。


入院 42 小時(2017-7-22 10:35)後,頭顱 + 頸椎 MRI 檢查顯示:1. 輕度皮層下動脈供血不足;2. C2 右側椎板內側和頸髓之間異常信號,考慮出血可能。


MRI 頸椎生理彎曲存在,C4-C6 椎間盤向後突出,相應硬膜囊受壓,C2 右側椎板內側與頸髓之間條狀異常信號,TIWI 呈等信號,T2WI 為等信號,相應硬膜囊右後緣受壓。椎體見輕度骨質增生,各椎體內未見異常信號影


自發性硬膜外出血,家屬拒絕手術


入院 2 天后,患者出現頸髓半切綜合症。右側肢體癱瘓,左側 T4 以下的痛温感覺喪失及尿便障礙。發現有大小便功能障礙,出現尿、便儲留症狀。出現對側痛温覺障礙,運動覺、位置覺正常,左側上肢肌力 3 級,左側下肢肌力 3 級。病理徵陽性。給予導尿處理。


入院後 72 小時患者症狀無加重,大便障礙好轉。


到目前為止考慮為自發性硬膜外出血,建議急診手術治療。患者家屬不同意,遂予絕對卧牀,以及強的鬆、維生素 B12 等藥物處理,患者症狀逐漸好轉。


入院後第 11 天 (2017 年 7 月 31 日 15:03),複查頸椎 CT 檢查,血腫消失。



入院 14 天患者留有輕度的小便儲留症狀好轉出院,出院後仍有左側痛温度覺減退。出院後 3 月後隨訪,患者症狀有好轉,仍留有大小便儲留,左側痛温覺減退表現。


自發性脊髓硬膜外血腫


自發性脊髓硬膜外血腫 (spontaneous spinal epidural hematoma,SSEH) 又叫非外傷性脊髓硬膜外血腫[1],屬於脊髓出血性疾病。


典型症狀表現為突發性枕頸部、胸背部或者腰背部疼痛 (血腫部位決定),可以放射至四肢,隨即出現血腫部位以下不同程度的感覺或者運動功能障礙,以及括約肌和反射功能障礙 (多為弛緩性癱瘓及尿瀦留),嚴重者可發展為截癱。


部分患者可無初始疼痛,神經功能障礙表現為 Brown-Sequard 綜合徵[3]。


 SSEH 影像表現 


由於解剖因素的原因,病變好發於脊髓的頸胸段和胸腰段,血腫多位於脊髓背側或背側方,少數可位於前側和前側方。


MRI 是該病診斷的首選檢查,MRI 可以清晰地顯示出血腫的部位、範圍、大小及脊髓受壓的情況。


矢狀位血腫呈新月狀、長條帶狀或梭形異常信號。侷限者呈凸透鏡狀,基底部較寬,境界清晰。


橫斷位呈新月狀包繞於硬脊膜背側,可累及數個椎體。年輕者常位於頸胸段;年長者常位於下胸段及其以下要明確矢狀位上血腫呈梭狀或條狀,在橫斷面上常呈新月形或啞鈴狀[5]。


MRI 常有特徵性的改變:


  • 在 T1WI 可以表現多種信號強度,主要是等信號和高信號,T2WI 表現為多種信號區域伴有高信號。


  • 類似硬膜外脂肪帽狀蓋在脊髓背側。


  • 與脊柱骨結構直接延續。


  • 脊髓硬膜外脂肪、蛛網膜下腔和脊髓壓迫徵象。


  • 血腫多位於椎管內側後方。


SSEH 的演變在 MRI 上大致分 3 個階段: 超急性期(<24 h)血腫呈等或稍高 T1 信號、混雜 T2 信號; 急性期(1~3d)為等 T1、短 T2 信號; 慢性期(7~10d)由於有外膜形成,增強掃面時血腫呈環形強化[6]。


 鑑別診斷 


超急性 SSEH 在臨牀和 MRI 表現上要注意與以下急性脊髓壓迫疾病相鑑別。


1. 硬膜外膿腫常有全身感染中毒症狀及血象改變,常位於前側硬膜外腔,在椎管內有蔓延趨勢或造成椎間盤炎,且向硬膜外脂肪浸潤。


2. 椎間盤破裂,臨牀表現相似,MRI 可明確發現椎間盤突出或脱出壓迫硬膜囊及脊髓改變。


3. 因為硬膜外淋巴瘤或轉移瘤與 SSEH 發病位置、形態及信號強度有相似之處,所以影像學上要做鑑別診斷,增強掃描可提供重要依據,同時轉移瘤常可侵犯周圍椎體及附件。


4. 脊髓硬膜下血腫判斷血腫位於硬膜內或外有時比較困難,主要是清楚顯示硬脊膜,T2WI 血腫與脊髓間可見線樣低信號的纖維性硬脊膜影。血腫若為條狀多為硬膜下血腫;


也可通過觀察有無脂肪組織受壓來鑑別,硬膜下的血腫常可見血腫後方的脂肪組織,而硬膜外血腫後方常無脂肪組織。


 治療及預後 


SSEH 一旦確診,且患者有明顯的脊髓功能受損表現或上述症狀呈進行性加重趨勢,應儘可能早期手術治療。手術時間越早、病程越短、神經功能的恢復越好[7]。


如果症狀輕微,或早期症狀開始恢復,那麼可以考慮可保守治療[8],但只限於沒有嚴重神經併發症的患者。對於出現明顯脊髓功能受損的 SSEH 患者,一旦確診,應儘早積極手術治療。


本例患者出現誤診分析


患者 54 歲,為腦卒中的高發年齡。在無明顯外傷誘因下急性起病,出現頭暈、較典型的肢體偏癱症狀。


可能與患者頸髓自發性出血的量有關,入院時患者無明顯的頸部疼痛症狀,無明顯的四肢癱症狀、感覺平面。研究發現[9],急性椎管內血腫患者從疼痛起病到嚴重神經功能障礙平均需時 10.5 h。同時,可能是急診體檢不全面,對自發性脊髓硬膜外血腫認識不夠有關。


詳細的病史詢問、體格檢查和影像學特點對於診斷和鑑別診斷均有着重要的意義。臨牀醫生應加強對本病的認識,提高 SSEH 的早期診斷率,降低疾病致殘率,提高臨牀治癒率。


作者:馬鞍山市中心醫院神經內科 陳國棟


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參考文獻:


[1] 張守祥,王揚美,袁先厚,等.自發性硬脊膜外血腫 [J].中國臨牀神經外科雜誌,2006,11(8):478-480.


[2]Chariklia AR,Ralfingo E,Kimon N,et al.Acute nontraumatic spinalepidural hematomas[J].Spine,1998,23( 16) : 1810-1816.


[3] Costabile G, Husag L, Probst C. Spinal epidural hematoma[J]. Surg Neurol, 1984,21(5): 489-492


[4] 温新東,郭獻日,鐘鳴,等.自發性脊髓硬膜外血腫的 MRI 表現 [J].中華放射學雜誌,2003,37(5):399-401.


[5] 俞雷,魯曉傑,王清,等.自發性脊髓硬膜外血腫 1 例報告及文獻複習 [J].南京醫科大學學報,2014,34(10):1454-1456。


[6] 肖立, 志李德泰, 賀忠等.  自發性脊柱硬膜外血腫的非典型 MRI 表現與鑑別診斷 [J],中國骨科雜誌,2008,28(6),501-504.


[7]Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE, et al. Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome[J].JNeurosurg, 1995,83(1): 1-7


[8]Kyriakides AE, Lalam RK, El MW. Acute spontaneous spinal subdural hematoma presenting as paraplegia:arare case[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007,32(21): E619-622


[9] Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma:aliterature survey with meta-analysis of 613 patients[J]. Neurosurg Rev, 2003,26(1): 1-49.  



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