缺血性卒中的急性評估診斷 | CSA & TISC 2019

神經時間2019-07-10 00:41:28


不久前發佈的《1990-2017 年中國及各省的死亡率、發病率、和風險因素:2017 年全球疾病負擔研究的系統分析》中指出,腦卒中是中國人死亡的五大原因之一。迅速、規範的診治是挽救腦卒中患者的重要措施。


6 月 28 日,在北京國家會議中心舉辦的中國卒中學會第五屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議 2019(CSA & TISC 2019),北京協和醫院的徐蔚海教授和我們分享了缺血性卒中急性評估診斷的內容。


圖為徐蔚海教授正在授課


缺血性卒中急性評估診斷流程包括四個環節:


1. 卒中識別


2. 出血性/缺血性


3. 時間窗及嚴重程度


4. 病因評估


卒中識別


卒中的識別其實是一個診斷與鑑別診斷的過程。


 其他疾病誤診為卒中 


發生率 30-43%,常見的卒中模擬病包括外周性眩暈、轉換障礙、癲癇、偏頭痛等。這種情況下對患者進行靜脈溶栓,不影響預後。


 卒中誤診為其他疾病 


發生率 2-26%,常發生在年輕、血管危險因素少的人羣。常見的易誤診首發症狀包括意識障礙、眩暈等。這一點要高度重視,一旦將卒中誤診為其他疾病沒有及時處理,患者預後不佳。


準確的識別卒中,有賴於病史和查體:


1. 急性起病


2. 局灶神經功能缺損為主,少數為全面(意識障礙)


3. 持續存在


看起來簡單,就局灶神經功能缺損而言,查視野是否全面、是否有偏側忽視、後循環的共濟失調等,這些體徵只有查了才知道,所以細緻的神經功能查體十分必要。


出血性/缺血性


平掃 CT 為目前首選檢查,區分出血性腦卒中和缺血性腦卒中並不困難。需要注意的是松果體等區域的鈣化以及腦幹小灶出血易誤診。


時間窗及嚴重程度


常用的評估標準為 NIHSS 評分、ASPECTS 評分。


NIHSS 評分是目前最為公認的量表,評估臨牀嚴重程度基於 CT 的 ASPECTS 評分是目前應用廣泛的量表,評估影像嚴重程度


缺血性卒中急性評估診斷流程


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DAWN 入組標準:


  • 年齡>18 歲

  • 發病後 mRS 0-2

  • ≧ 80 歲,NIHSS ≧ 10 分,梗死體積


DEFUSE 3 入組標準:


  • 年齡 18-90 歲

  • NIHSS ≧ 6

  • 發病後 mRS 0-2

  • 核心梗死體積

  • 缺血組織/梗死體積 ≧ 1.8

  • 缺血半暗帶 > 15 ml


缺血半暗帶為潛在可挽救的腦組織,為治療靶點,可通過多模式影響來評估。以往認為核心梗死區不再改變,現在認為核心梗死區在 72 h 內不斷進展。


需要注意以下幾點:


  • NIHSS、ASPECTS 評分需經培訓及驗證一致性後才能使用。

  • 靜脈溶栓或醒後卒中患者暫未推薦使用多模式影像行超窗治療。

  • 多模式影像不應該耽誤靜脈溶栓時間。


病因評估


病因評估是為了更好的二級預防。


TOAST 分型:


  • 大動脈粥樣硬化性

  • 心源性栓塞

  • 小動脈閉塞

  • 其他已知病因的卒中

  • 病因不明的卒中


血管評估:


顱內外血管均需評估,關注是否有動脈粥樣硬化、動脈夾層、moyamoya 等。


心臟評估:


關注心臟節律、腔內血栓、異常通路。



本文由王弘根據徐蔚海教授會上發言整理


徐蔚海

主任醫師,教授 ,博士生導師,醫學博士,現就職於北京協和醫院神經科。任世界神經超聲聯盟常務委員,中國醫師協會神經病學分會神經超聲主任委員, 中國研究型醫院學會神經科學專業委員會副主任委員,中國卒中學會青年副理事長。研究方向為腦血管病,神經超聲,神經影像。主編《神經內科病例分析—— 入門與提高》,《腦血管病圖解》等。以第一或者通訊作者發表論文 20 篇,包括  Stroke,Annals  of  neurology,Neurology 等。2012 年獲得教育部新世紀人才項目資助。在研主持國家自然基金 2 項。


編輯 | 王弘

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