前牙齲壞伴牙體比例不協調鑄瓷貼面修復一例

中國醫學論壇報今日口腔2019-07-05 03:43:35

2019口腔美學修復優秀病例展評(以下簡稱“展評”)是由中華口腔醫學會口腔修復工藝學專委會主辦、大連市口腔醫院承辦、成都貝施美生物科技有限公司協辦,是牙醫、技師進行學術交流的一個高規格活動。展評旨在搭建一個國內牙科行業最專業和權威的醫技溝通交流平台,促進中國口腔美學修復技術的不斷髮展和進步。


2019年展評的開展,充分體現了醫技合作的重要性。為促進我國醫技雙方技術的不斷進步以及推動口腔行業的發展,本次展評組委會鼓勵大家積極參與,希望能看到國內更多醫技合作的優秀病例。為幫助大家書寫高質量、符合2019展評要求的投稿病例,本期將分享2018年展評季軍董博技師、趙雨薇醫生彙報的病例——前牙齲壞伴牙體比例不協調鑄瓷貼面修復一例,一起來看看季軍病例是如何完善的!


作者:

董博技師  四川大學華西口腔醫學院

趙雨薇醫生  四川大學華西口腔醫學院



1.患者信息---


基本信息:唐某某,年齡31歲,女性。

主訴:前牙齲壞變色5年餘。

影像學檢查顯示根尖周未見異常,牙槽骨未見吸收,上下咬合關係正常。

患者前牙齲壞變色5年餘

專家點評:我們強調大家要儘可能完整的收集保存患者的術前信息,本案中醫生對患者的口內照不僅進行了收集,還進行了詳細的分析記錄,非常值得2019參評醫生和技師的學習。




2.病情分析與治療計劃---




通過病情分析,參照《ITI口腔種植臨牀指南》,此類患者屬於第三級,需小範圍改變牙齒空間,少量改變前牙咬合,治療難度相對較大。


就診時,通過語音評估,發“M”音,上中切牙暴露長度為0mm,理想狀態下應暴露1~5mm,修復建議切緣增長1mm以上;發“E”音,上頜牙暴露0mm,脣間距3mm,理想狀態下上頜牙佔脣間距50%~80%,修復建議切緣增長1.5mm以上;發“F/V”音,上頜切牙切緣位於下脣脣紅內緣線舌側,理想狀態下上頜切牙切緣位於下脣脣紅內緣線舌側,修復時建議軸向不變。病情分析時,也需要對患者的期望值及心理狀態進行評估,通過診斷分析以及結合患者的期望值,為患者設計一個科學合理、個性化的修復方案。


診斷一:12、11樹脂修復後繼發齲,21牙鄰面齲損。

診斷二:25、36、45牙體缺損。

 


通過語音評估,確定前牙切緣長度並結合患者的情況進行數字化分析,制定了兩套修復方案,方案一僅僅修復齲壞變色牙;方案二,在修復齲壞變色牙體的同時,整體改善患者前牙比例不協調的問題。通過參與數字化分析,患者提出在修復齲壞變色牙的同時增加中切牙和尖牙長度的要求,經過醫技患三方溝通最終選擇修復六顆的治療方案。




◆專家點評:本案參照《ITI口腔種植臨牀指南》充分對患進行了面部美學分析、發音評估分析,並且結合分析結果制定了兩套治療方案,但最終選用哪套方案是醫生、技師、患者三方溝通的結果,這是大家在患者治療和病例撰寫過程中都可以借鑑和學習的。




3.技師製作過程---



收到醫生製取的印模後灌製患者初始模型

 

將醫生通過面弓轉移獲取的患者上頜位置關係轉移至頜架轉移台


使用零膨脹石膏將頜叉固定在頜架轉移台上,減少形變

 

轉移獲取的上頜位置關係到頜架


使用零膨脹石膏固定上頜模型到頜架


通過正中咬合關係轉移下頜位置關係到頜架


完成上頜架過程

 

通過咬合記錄獲取患者個性化前伸髁導斜度、側方髁導斜度

 

使用個性化切導盤記錄患者前伸和側方切導


根據醫技患三者討論的修復方案制定功能性診斷美學蠟型

 

在頜架上檢查並調整修改正中咬合關係

 

硅橡膠複製診斷蠟型形態


 

用於製作Mock-up的硅橡膠導板組織面


 根據診斷蠟型翻制模型後壓制透明導板




◆專家點評:本案是典型前牙美學修復案例,在技師環節除了詳細的記錄了每個步驟的操作過程,還充分結合患者的需求,希望大家在今年的病例撰寫中也要注意這個問題,同時,在日常的工作中,技師也決不能脱離醫生和患者“埋頭苦幹”,加強醫技患溝通是永恆的話題。




4.醫生治療過程---



Mock-up美學及功能檢查


患者認為A1不做冠延長的效果已能滿足期望,經過醫技患三方溝通評估認為秉着微創的原則,不做冠延長手術也可獲得和諧的美學效果。

 

評估牙體預備量

 

牙體預備後通過透明導板測量備牙深度

 

預備完成,此過程需要對基牙進行拋光處理,對於邊緣的細微地方,使用釉質鑿除去飛邊。


上頜使用基牙比色板確定患者基牙顏色為ND2,使用Polar-Eyes拍攝可以有效過濾掉雜亂反射光線,降低對比色的干擾。


下頜確定修復體目標顏色更接近2M2,使用Polar-Eyes拍攝可以有效過濾掉雜亂反射光線,降低對比色的干擾。




◆專家點評:本案充分體現了在前牙美學修復過程中醫技患三方溝通的重要性,美學修復患者是否滿意很大來源於在治療過程中的溝通密切程度。




5.技師製作過程---



檢查醫生製取的硅橡膠印模,此印模肩台清晰,硅橡膠飛邊連續完整。待硅橡膠彈性記憶恢復後,灌注模型並製作分割代型。


使用第一次上好頜架的下頜,通過交叉上頜架法轉移上頜位置關係到頜架。此患者正中咬合關係穩定,通過交叉上頜架法可以讓工作模型獲得與診斷模型一致的空間位置以及牙合位關係。

 

掃描診斷蠟型和備牙後製作好代型的模型,將兩個模型在CAD軟件中進行擬合。通過擬合操作,最終修復體可獲得與診斷蠟型一致的外形。

 

3D打印蠟型底冠,帶入工作模型檢查密合度確認無誤後進行包埋並根據材料指導原則選擇LTA2瓷塊進行鑄造。

 

鑄造完成後的鑄瓷底冠

 

在10倍顯微鏡輔助下調整底冠並帶入模型就位檢查邊緣密合度

 

為了獲得更好的美學效果,對底冠表面局部區域進行回切,以便增加效果瓷。隨後使用效果瓷OE1改善近遠中透光性,使用OE2和TI2混合覆蓋修復體表面增加乳光效果,切端局部使用white-blue效果瓷改善明度和透光性。


修整外形後,使用個性化切導盤記錄患者前伸和側方切導檢查調整修復體前牙切端舌側引導斜面。


精修表面紋理調整最終形態


按照基牙比色製作Natural Die ,模擬患者口內基牙顏色情況,將修復體帶入Natural Die後對照比色板進行染色操作並上釉,這樣操作可以更好的預知修復體帶入口內的效果。


最後將修復體帶回模型,在頜架上檢查調整咬合並拋光。




◆專家點評:本案技師部分除了完整以外,還充分在各環節體現了技師在技術上的精湛,期望2019年大家在病例的甄選過程、收集過程、撰寫過程,不要忽視技師環節的重要性。




6.醫生治療過程---



口內試戴糊劑試戴,就位順利,頸緣密合,顏色協調。

 

修復體粘接準備

基牙粘接準備(考慮到牙本質粘接強度較弱,只有牙釉質粘接強度的1/4~1/2,因此保證粘接界面全部為牙釉質即可保證粘接效果。


粘接完成後口內照




7. 修復效果---



修復後發音評估患者前牙切緣長度


修復前後對比照




◆專家點評:良好的醫技患溝通可以促進在最終修復效果照片的採集,同時,期望大家能在修復效果展示時,能通過多維度的圖文材料展示對修復前問題的解決狀況。




8. 總結---


1、精確的數字化全程指導牙體預備可保證預備量精準微創,創造出適宜的修復空間,提前預估及術中控制使預備後完成面位於牙釉質界面。微創而又精準的牙體預備才能達到修復體力學強度和保護牙體硬組織維持牙髓活力雙平衡,使修復效果達到長期、穩定、有效。

2、結合數字化分析、製作功能性美學診斷蠟型以及口內Mock Up進行修復設計,給醫生、技師和患者三方提供了便捷、準確的信息溝通渠道,能夠滿足患者對美學的個性化追求。

3、修復之前,患者個性化牙合位信息、髁導以及切導信息的獲取與記錄,使保留患者的咬合習慣成為可能,有利於患者咬合系統的穩定。交叉上頜架法的運用減少了咬合信息傳遞的誤差,有利於提高最終修復體與診斷蠟型之間的重合度。

4.修復材料的選擇取決於患者的自身條件。修復空間較小時,如果基牙顏色正常,採用長石質材料進行修復可以取得更好的修復效果。本案例修復空間適宜,選用鑄瓷材料不僅可以取得不亞於長石質材料的修復效果,同時鑄瓷材料邊緣的穩定性可為修復效果長期、穩定、有效提供保障。

5.此案例因患者未同意做冠延長手術,故牙齦頂點高度略顯不一致,但最終也可獲得較和諧的美學效果。




 作者簡介:

 

董博技師

四川大學華西口腔醫學院,2018年中華口腔醫學會修復工藝專委會口腔美學修復優秀病例展評二等獎。

 

趙雨薇醫生

四川大學華西口腔醫學院,2018年中華口腔醫學會修復工藝專委會口腔美學修復優秀病例展評二等獎。




【2019口腔美學修復優秀病例展評】

    

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——《中國醫學論壇報·今日口腔》

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