兒童恆前牙複雜冠根折的治療——吳禮安副教授

中國醫學論壇報今日口腔2019-07-05 03:43:33


作者:吳禮安

空軍軍醫大學口腔醫學院



兒童牙外傷定義與發病情況


兒童和青少年時期,牙外傷很常見,它是指牙齒突然受外力所發生的牙體、牙髓和牙周組織的急劇損傷。據資料顯示,5歲年齡組,男孩牙外傷發生率為31%~40%,女孩為16%~30%;12歲年齡組,12%~33%的男孩,4%~19%的女孩發生過牙外傷;男孩發生牙外傷的風險幾乎是女孩的兩倍。牙外傷主要發生於前牙,特別多見於上頜中切牙,其次為上頜側切牙,下頜切牙與後牙較少見。

冠根折屬於牙外傷中牙體硬組織和牙髓組織損傷的一種類型,是指牙齒受到外力作用後引起牙冠和牙根同時折斷,即包括牙釉質、牙本質和牙骨質聯合受損。

根據牙髓是否受累,又分為簡單冠根折和複雜冠根折。據文獻報道,冠根折佔恆牙外傷的5%,乳牙外傷的2%。其折裂方向可以起於牙冠脣面中部或頸部,斜行至齶側止於齦下,此為近遠中向的橫形冠根折;或起於牙冠切緣,縱向或斜向至根方,止於近中側或遠中側的齦下,此為脣舌向的縱形冠根折。



複雜冠根折的臨牀特徵


複雜冠根折佔恆牙冠根折總數的97.3%,具有以下基本的臨牀特徵:①牙冠可觀察到多種多樣的折裂或缺損,脣側牙冠的近遠中向折裂,舌側牙冠的折裂斜向齦下;脣、舌向牙冠折裂均為由切緣縱形向根方;既有橫向又有縱向折裂,為縱橫交錯冠根折;碎片狀的折裂,即粉碎性的冠根折;②牙髓暴露,暴露的牙髓呈粉紅色,血液溢出,探觸痛明顯;③用器械搖動折裂片時,因刺激牙髓、牙齦而產生疼痛和出血;④附着於牙體或牙齦的折裂片可出現鬆動與移位,併產生咬合干擾,出現咬合痛與叩痛;⑤根尖片通常只能確定橫形冠根折的脣側折斷部位,其舌側折裂線往往顯示不清;當採用不同角度拍攝根尖片時,則易於看到冠根折的根折部位。若為縱向冠根折,X線片可清晰顯示其折裂線。

通常,CBCT 更能夠清晰、準確、全面的檢測到折裂線的走行方向、斷端移位程度及與毗鄰組織的關係。



治療原則


複雜冠根折傷及到牙釉質、牙本質、牙骨質及牙髓與牙周組織,破壞牙周封閉並引發疼痛,其治療在牙外傷中最為困難,且預後不確定。

複雜冠根折的治療原則應是控制炎症、緩解疼痛,並儘可能保護牙周組織和保留牙齒(或者根部斷端),恢復牙齒形態和功能。

對於兒童患者,複雜冠根折若不進行及時、有效地治療將會導致牙齒早失,繼而影響牙槽骨發育,未來修復可能需要進行骨移植而增加手術難度與風險。

複雜冠根折的治療方案有以下6 種選擇:①齦上修復或斷片粘接;②拔除折斷片,冠延長;③正畸牽引;④意向再植;⑤拔除患牙,種植修復;⑥斷片完整時,翻瓣後即刻根管治療,斷端再粘接或體外粘接後意向植入,但大多數人認為這是臨時性的治療方式,意向再植術治療後牙齒的平均使用時間為59.2±42.5 個月不等。即便如此,由於其可以在青少年時期較好維持頜骨的發育與形態,為成年後進行牙種植修復創造有利條件。

因此,對於兒童患者,保存冠根折患牙並恢復美觀和功能非常重要,保存治療需儘可能實施。



斷冠再接術典型病例


斷冠再接是指將折斷牙的斷面利用粘接劑粘接,以達到保留患牙,恢復美觀及部分功能的目的。當斷端對位良好,可選擇斷冠再接的保守治療。

 病例一  患兒女性,6歲,主訴上前牙外傷折斷1 日,檢查如圖1,11 牙冠折未露髓,21 牙冠中1/3近遠中向橫形冠根折,齶側達牙槽嵴頂,累及牙髓,牙根發育約3/4,根尖孔未閉;12、22 牙釉質折斷。治療如圖2,局麻下,21牙體內斷冠再接後行IROOT切髓治療,切髓深度達折斷線下2 mm。術後9 個月複診,臨牀及影像學檢查,21牙未見明顯異常(圖3)。


圖1 初診口內照及CBCT片


圖2 橡皮障下體內斷冠再接及切髓


圖3 術後9月複診,口內照及X線片



冠延長術典型病例


冠延長術是採用翻瓣術+牙槽骨切除術,降低牙槽嵴頂和齦緣水平,以延長臨牀牙冠長度的一種方法。如果只行牙齦切除,修復體的邊緣會侵犯生物學寬度,導致牙齦增生或炎性紅腫。但有學者認為冠延長術後會出現牙齦退縮,建議美觀區域的修復不得早於術後6周,術後8~12 周最適宜行永久修復。

 病例二   患兒男性,10歲。主訴前牙外傷折斷、鬆動3 日。檢查發現11、22冠折未露髓,21牙冠頸1/3近遠中向橫形冠根折,齶側平齊牙槽嵴頂,冠部折裂片鬆動Ⅱ度,累及牙髓,根尖發育基本完全(圖4)。治療如圖5,21 牙拔除冠部斷片+根管治療+冠延長術+前牙美容樹脂修復,11、22牙美容樹脂直接冠修復。術後8 個月複診,臨牀及影像學檢查未見21牙明顯異常(圖6)。


圖4 初診口內照及CBCT片


圖5 拔除的冠部斷端及切除部分牙齦及牙槽骨


圖6 術後8月口內照



正畸斷根牽引術典型病例


正畸牽引是採用正畸的方法牙合向牽引牙齒斷根,將位於齦下的牙根斷面暴露於口腔,從而利用殘根修復、保留牙齒。

正畸牽引病例要求剩餘牙根長度足夠,樁核冠修復后冠根比不少於1:1。

正畸牽引的優點是牙齦、結合上皮和牙槽骨隨着牽引而生長,從而能減少牙周支持組織的喪失,提供健康穩定、易於維護的牙周環境。

其缺點是治療週期較長,就診次數多,一般需要4~6周的牽引期和4周~6個月的保持期,而且治療費用較高。由於存在複發性退縮的傾向,正畸牽引術後保持7~14周是必要的。

 病例三   患兒男性,12歲,主訴上前牙外傷折斷4 小時。檢查發現11牙冠折斷,脣側斷面至齦下5 mm,露髓,探痛(+),叩痛(+),冠部斷端鬆動Ⅲ度,根部斷端無明顯鬆動;21 牙近中切角折斷,探痛(-),叩痛(-),無明顯鬆動,餘未見明顯異常(圖7)。治療如圖8,先拔除11 牙脣側斷片,行根管治療術,然後11牙根行正畸牽引,擇期纖維樁+樹脂修復,21牙觀察,擇期行樹脂修復。術後5個月複診,臨牀及影像學檢查,11未見明顯異常(圖9)。


圖7 初診口內照、折斷片及CBCT片


圖8 11牙根管治療術後正畸牽引


圖9 術後5月口內照



意向再植術典型病例


該方法適用於牙根發育完成的病例,要求所保留的牙根有足夠長度以滿足樁冠修復的要求。意向再植術具有一次完成、操作簡單、省時省力的優點。

操作要點為局麻下微創拔出殘留牙根,暴露斷面於牙齦緣冠方,彈性固定,使斷根穩定於牙槽窩中新的位置,併發生牙周組織重建,之後行根管治療,樁核樹脂冠修復。有些情況下,為便於固位和修復,可將牙根旋轉180°,即將舌面轉向脣面後再植入牙槽窩內。

 病例四   患兒女性,13歲。主訴右上中切牙折斷1年餘。檢查發現11牙冠近遠中向折斷,牙髓外露,齶側片至齦下4 mm,叩(-),探(-),鬆動Ⅱ度,斷端有牙齦息肉長入。X 線片示: 11 齶側折斷線至牙槽嵴頂,牙根發育完成,長度可(圖10)。治療如圖11,行180°旋轉意向再植術+纖維樁核+冠修復。術後3年複診,臨牀及影像學檢查,11牙未見明顯異常(圖12)。


圖10 初診時口內照及X線片


圖11 拔出牙根,旋轉180°意向再植並固定


圖12 術後3年口內照及X線片


總之,複雜冠根折是牙外傷中嚴重的損傷類型,臨牀表現各異,保守治療相對複雜,方法比較靈活,有多種選擇。需要細緻的臨牀檢查,準確的診斷(折斷位置與類型),合理的治療方案,同時兼顧治療費用和患者的治療意願等因素,並獲得患者良好的依從性,能定期隨訪,才有可能取得理想的治療效果。


專家簡介


吳禮安副教授


吳禮安,醫學博士,東京醫科齒科大學訪問學者,德州大學聖安東尼奧健康科學中心博士後,第四軍醫大學優秀留學歸國人員,榮立三等功1 次,獲軍隊優秀專業技術人才三類崗位津貼。現任空軍軍醫大學(第四軍醫大學)口腔醫學院兒童口腔科副主任、副教授、副主任醫師,碩士生導師;中華口腔醫學會第6 屆兒童口腔醫學專委會常務委員,中華口腔醫學會第1 屆鎮靜鎮痛專委會青年委員,曾任中華口腔醫學會第5 屆兒童口腔醫學專委會委員/學術祕書。研究方向:兒童牙齒髮育及牙髓炎疼痛。主持國家自然科學基金3 項,美國兒童牙科學會博士後基金1 項,省、部及校級課題13 項,發表學術論文84篇,SCI 論文25 篇,論文獲美國德克薩斯大學聖安東尼奧健康科學中心牙學院成立40 週年紀念學術年會第1 名(2010,聖安東尼奧)、美國兒童牙科學會63屆學術年會(2010,芝加哥)最佳論文獎,第四軍醫大學口腔醫學院學術年會一等獎(2011),中華口腔醫學會科技獎二等獎(2016,第六),陝西省科技進步一等獎(2016,第十),中華口腔醫學會科技獎三等獎(2018,第三)。主編、主譯專著2 部,參編專著6部,獲發明、實用新型專利3 項,擅長兒童行為管理,在嬰幼兒早期齲、兒童牙外傷的綜合防治,兒童口腔外科、咬合誘導(兒童“地包天”早期矯正、口腔不良習慣破除等)及活髓保存等方面頗有心得。



來自《中國醫學論壇報·今日口腔》

第260期05~06版

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