改良齦瓣設計結合PLA膜 及β-TCP骨替代材料行美學區水平骨增量的療效觀察

中國醫學論壇報今日口腔2019-06-30 07:03:16



作者:Luigi Canullo博士

組稿:湯易、崔廣


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研究背景:


美學區種植修復具有較高的技術敏感性,要實現最佳的美學效果,必須綜合考慮以下因素:最佳的種植體三維植入方向,種植區充足的骨量和理想的軟組織穩定性。臨牀上,美學區種植修復失敗的原因很多,其中,脣側豐滿度不佳對整體的美學影響嚴重,原因多為脣側軟組織厚度和/或脣側骨量不足。種植體周圍牙槽骨的高度和厚度對於維持牙齦長期穩定十分重要,種植體周圍骨量不足必然導致牙齦退縮。為達到預期的美學效果,需要應用骨增量技術來滿足種植條件。目前最常用的骨增量方法是GBR,其機制是通過生物屏障膜阻止干擾骨形成的牙齦結締組織和上皮細胞進入骨缺損區,引導成骨細胞優勢生長,實現缺損區的骨組織修復性再生。




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研究目的&方法:

目前的系統文獻回顧顯示,美學區內引導骨再生(GBR)如採用傳統翻瓣設計,術後有出現美學併發症的風險,本文目的在於分析改良翻瓣GBR術後 18個月內軟硬組織的變化。研究對象為上頜美學區需要拔牙和單牙種植修復的健康受試者。拔牙和位點保存術後三個月,以修復為導向植入種植體;在水平骨缺損處,填入可吸收骨移植替材料(β-磷酸三鈣[β-TCP];Guidor Calc-I-OSS Classic,Sunstar)、覆蓋生物可吸收聚乳酸膜(PLA,Guidor 可吸收基質膜,Sunstar)。翻類似膜齦手術的改良冠向復位瓣用於關閉創口。種植術後4個月進行最終的全瓷修復。


在最終修復完成後(T1)和18個月回訪(T2)時進行臨牀檢查、拍攝照片和影像片。在拔牙後(T-1)和種植體植入後(基線:T0)以及T2時取數字化印模。影像學分析邊緣骨水平變化,ExoCad軟件分析軟組織變化。配對樣本t檢驗用於統計分析不同時間點間的差異。本研究納入12名受試者(7名男性和5名女性;平均年齡:63.7±14歲)和15枚種植體。所有種植體正常癒合,達到臨牀骨結合,無感染跡象,均未發生GBR併發症。



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臨牀研究病例:

臨牀研究的患者源自2015年4月至2016年1月,意大利羅馬的一家臨牀研究中心招募的12名受試者,均有預後不佳且頰側骨板缺損的上頜前牙(雙側尖牙之間),及II型拔牙窩(Elian分類法)。納入/排除標準彙總在表1中。所有受試者均屬於美國麻醉師學會I級,並簽署了詳細的知情同意書,瞭解研究步驟和要求。受試者在最終修復完成後的18個月內進行隨訪。本研究遵循赫爾辛基宣言中關於人體實驗的原則。


3.1  拔牙和位點保存

術前,每位患者都接受了全面的牙周檢查,並拍攝放射線片。拔牙前1周,受試者接受全口專業預防治療。拔牙前1天(1g)到術後4天(1g,tid)患者接受抗生素治療(阿莫西林和克拉維酸)(圖1)。

圖1 術前口內照頰側觀與合面觀


根據II型拔牙窩位點保存的方案微創拔牙。填入β-TCP移植材料(Guidor Calc-I-OSS Classic,Sunstar)(圖2)。


圖2 拔牙3個月後合面觀


位點保存後即刻(T-1),用掃描儀(F3600,Carestream)對該區域進行數字化取模。該數字文件將疊加到最終戴牙(T1)和術後18個月(T2)的文件中,用於GBR效果分析。


3.2 水平向骨增量

種植位點保存後3個月進行模擬種植設計,藉助CBCT分析得出修復為導向的理想種植體位點以及該位點可用的骨量(圖3)。手術前一週,受試者接受全口專業預防處理,並取數字化印模(基線;T0)。


圖3  翻膜齦聯合瓣以暴露種植與骨增量術區。在需要骨增量的部位做嵴頂溝內切口,該術式切開齦乳頭,在齦溝內延伸,不做垂直向的減張切口;齦乳頭去上皮化。


本研究臨牀案例的術式結合GBR與膜齦手術的特點。頰側齦瓣與矯正軟組織凹陷缺損的改良冠向復位瓣相似:包括牙槽嵴頂正中切口,和手術齦乳頭的製作(部分齦瓣與去上皮化的齦乳頭縫合),範圍從增量區向雙側延伸兩到三個牙位。釉牙骨質界(CEJ)之前翻半厚瓣,過CEJ後翻全厚瓣。去上皮化後的齦乳頭可用作手術齦乳頭的結締組織基底。雙側延伸切口便於齦瓣的冠向復位,以及無張力的覆蓋移植物,不需要做垂直向的減張切口。


🔺圖4 種植體植入後,頰側觀


牙槽嵴頂植入修復為導向的種植體(直徑3.8 mm,長度13 mm)(圖4)。種植體周圍骨缺損處填入可吸收β-TCP與患者自體骨(50/50)的混合物,覆蓋生物可吸收聚乳酸(PLA)膜(Guidor 可吸收基質膜,Sunstar)。頰側使用膜釘在離骨缺損2-3毫米處固定Guidor膜。然後繼續放置移植材料,最後通過可吸收縫線(Vicryl 6.0,Ethicon,Johnson&Johnson;)將膜縫合在齶側瓣上(圖5和圖6)。


圖5 種植體植入後,頰側骨缺損區域填β-TCP覆蓋Guidor可吸收基質膜(合面觀)


圖6 蓋膜可固定骨移植材料,Guidor可吸收基質膜頰側用膜釘固定,用縫線與齶側瓣固定


為達到初期癒合,齦瓣通過骨膜下和黏膜下切口進行冠向復位,無需垂直向的減張切口,並可將一部分齦瓣復位到齦乳頭的解剖位置上(去上皮化的齦乳頭作基底)。使用不可吸收6.0縫線關創(Polynil, Sweden & Martina)(圖7)。


🔺圖7 創口關閉後即刻頰側觀與合面觀



3.3 術後醫囑

術後至少15天內不刷術區,14天后拆線。


3.4 回訪評估

種植體植入3個月後,做牙槽嵴頂微創切口行二期手術。按廠家説明,上基台,戴入臨時冠。術後角化齦應儘量環形附着於種植體上。二期手術時臨牀評價的主要內容包括:可能存在的牙槽骨吸收(種植體早期意外暴露)和患者疼痛不適的主訴。二期術後兩個月戴入最終的全瓷修復體。


圖8 最終修復18個月後的頰側觀與根尖片


修復體負重後的18個月內,患者每6個月複診一次。在最終戴牙(T1)和戴牙後18個月(T2)時進行臨牀檢查,照相記錄和影像學檢查(圖8)。在拔牙(T-1)、種植術前(T0)以及負重18個月後(T2)取數字化印模。



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研究結果:

本研究納入12名患者(7名男性和5名女性,平均年齡為63.7±14歲)共計15枚種植體。研究過程中無失訪記錄。


癒合期內,所有患者均未發生膜暴露,種植體皆達到了臨牀骨結合,無任何異常或感染。負荷18個月內牙周檢測結果均未達到病理水平。未觀測到生物學和或機械學併發症。拔牙後牙槽嵴寬度明顯萎縮(P



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討論:

5.1  引導骨再生術(GBR)成功的關鍵:

引導骨再生(GBR)這一外科技術通常用於口腔種植過程中或種植之前,旨在重建足夠的骨量,為種植體提供以修復為導向的理想植入位點和長期穩定性。現代口腔種植理念更着重於以美學效果和修復為導向的種植方案。


引導骨再生(GBR)手術的成功依賴於四個關鍵因素(PASS原則):初期癒合、血管生成、血凝塊的穩定和空間的保持。從初期癒合角度而言,齦瓣設計和減張技術對移植物的無張力癒合尤為重要。創口裂開、屏障膜暴露,將極大影響骨再生的質量、降低種植成功率。


本臨牀研究在美學區進行水平向骨增量的GBR的手術方法;主要包括以下兩方面(1)由膜齦手術衍生而來的改良齦瓣設計,(2)PLA膜(Guidor可吸收基質膜)和骨移植替代材料(β-TCP),從臨牀結果來看水平骨增量效果可靠。


5.2 美學區齦瓣的改良設計與骨增量效果:

本研究採用基於膜齦手術和傳統GBR技術的齦瓣設計,結合Guidor可吸收基質膜和可吸收β-TCP的使用補償了拔牙後的骨吸收。


數據疊加結果顯示:儘管做了位點保存,但拔牙位點頰側組織仍發生了明顯水平向萎縮,約1.7 mm。而GBR術後18個月,軟組織寬度較種植術前(T0)顯著增加,約1.4 mm。


第一個觀察節點,位點保存(T-1)和種植前(T0)的體積差異與既往文獻報道一致。


儘管一些專家建議在GBR術中行軟組織增量術以改善種植的美學效果,本研究臨牀案例中未行任何軟組織增量術。


此外,本臨牀研究的結果可能與採用的手術方式有關。事實上,我們在本研究中進行了兩項手術干預:(1)拔牙後位點保存;(2)改良水平向骨增量+同期種植。

如果拔牙時使用移植材料能夠最大限度地減少生理性骨吸收,正確的植入時機和骨再生方法則可完全恢復組織體積。值得注意的是,位點選擇包括前牙區頰側骨板缺如或重度吸收的拔牙窩及Elian等人分類的Ⅱ型拔牙窩。


以往文獻中治療Ⅱ型拔牙窩骨缺損,術式多采用不翻瓣、不蓋膜的骨增量術。而本研究報告的結果與文獻報道的均值相符。


研究表明,無論使用何種屏障膜,延期種植傷口裂開和膜暴露的風險都較低。


Cosyn等人證實,延期種植和GBR術後的美學併發症主要與癒合後近遠中齦乳頭體積不足有關。事實上,GBR術後的齦乳頭美學平均分明顯低於即刻種植術後的評分。骨增量的種植手術則極有可能造成近中齦乳頭體積不足。有學者認為多次手術將增加傷口閉合不全的風險,導致軟組織出現溝槽或凹陷。他們指出,不管是什麼潛在的機制導致了鄰間組織的萎縮,涉及齦乳頭的操作都應該被限制在有利於齦乳頭保存的範圍內。Gomez-Roman得出的結論是,齦乳頭寬度至少為1 mm,並應與鄰牙及牙槽骨緊密相連,以確保齦乳頭尖端有充足的血供,防止壞死以及美學缺陷。


在關於不可吸收膜引導組織再生的經典的研究中,Murphy報道使用牙槽嵴頂切口、保留全厚的齦乳頭、在癒合皮瓣內表面暴露的骨面,該術式減少了美學區齦瓣萎縮的發生率。本研究提出了一種新的齦瓣設計概念,該設計可防止GBR術區鄰牙周圍的軟組織萎縮,且無需進行軟組織增量。


本研究中,材料的選擇均基於它們的特性。β-TCP顆粒的硬化和結合,大大提高了自體骨與移植材料的穩定性。Guidor可吸收基質膜進一步穩定移植材料,不需要二次手術取出,與不可吸收膜相比,軟組織不良反應明顯減少。



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結論:

使用改良冠向復位瓣結合Guidor可吸收基質膜和可吸收骨移植替代物(Β-TCP)修復牙槽嵴缺損,是一種可用於美學區同期種植、且療效可預期的技術。



作者介紹:


Luigi Canullo 博士


1994年畢業於意大利羅⻢La Sapienza⼤學,獲學士學位。

德國波恩⼤學博⼠畢業;國際種植外科及修復⽅⾯的活躍演講者。

在國際期刊發表100多篇有關口腔種植學的⽂章。

意⼤利骨結合學會(IAO)和歐洲骨結合學會(EAO)活躍會員。

薩克拉多科拉鬆⼤學客座教授。

2008年獲歐洲骨結合協會(EAO)最佳臨牀演示獎。

2012年獲意⼤利修復協會(AIOP)⻢蒂尼尼獎。

2013年美國ACA最佳科學⽂章獎。

2016年意⼤利骨結合協會(SIO)臨牀和基礎研究獎。

2019年美國骨結合協會(AO)最佳臨牀論⽂獎。


中文組稿



湯易 醫生

口腔種植專業碩士

北京大學口腔醫院二門診種植科

畢業於南京醫科大學,師從湯春波教授、範志朋教授;作為主要技術骨幹參加國家自然科學基金課題2項,江蘇省級課題2項,發表文章5篇,其中第一作者發表SCI文章2篇(IF分別為4.96和3.32)。在各級口腔種植病例大賽中多次獲獎。


  


崔廣 博士

北京大學口腔醫院二門診種植科副主任醫師

口腔醫學博士,《口腔種植讀書會》發起人。

華人美學牙科學會理事。

國際口腔種植醫師學會中國專家委員會理事。

主持科研課題3項;申請並主講3項國家級繼續教育項目及10項北京市級繼續教育項目課程,發表中英文科研論著10餘篇;主譯《口腔種植體基台臨牀設計與製作指南》、《口腔種植修復學》(第二版)上、下卷、《PRF在口腔再生治療中的應用》等4部專著。


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