時間窗內的患者,靜脈溶栓一定是最優選嗎?

神經時間2019-06-26 05:16:34


隨着全國大力推廣卒中中心的建設,可以説急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療得到了極大的推廣。


筆者在臨牀實戰中經常聽到這麼一個觀點:在急性缺血性腦血管病的時間窗內,給予靜脈溶栓一定是一個最優選,溶栓完成後再考慮行機械取栓等其他治療方式。


這個觀點是否正確呢?


筆者認為不正確,這種一刀切的觀點是站不住腳的,面對病患永遠是具體問題具體分析。


首先,從目前已經得出的統計學數據上來説,對於大血管的栓塞,靜脈溶栓的成功率不高,再通率 ICA


其次,溶栓藥物溶解的是血栓,而對於栓子來源為心源性的患者而言,其栓子的成分十分的複雜。部分患者的栓子根本就不是血栓成分,而是癌栓、瘤栓,以及成分複雜的附壁生物。


心源性栓塞的患者在臨牀中其所佔比例較大,這部分患者實際在臨牀靜脈溶栓的效果欠佳,溶栓成功率也非常低。


然後,對於其他一些原因所造成的急性缺血性腦梗死患者而言,如果不查明原因,而單純根據在時間窗內,符合靜脈溶栓的標準而行靜脈溶栓治療,這個結果可能會是災難性的。


比如主動脈夾層累積頸內動脈,長段的夾層。部分患者從臨牀症狀、頭 CT 以及實驗室檢查完全符合靜脈溶栓標準,但是一旦溶栓,後果不堪設想。


急性缺血性卒中,靜脈溶栓窗內怎麼處置才是最優解?


其實除了患者的因素,還要根據卒中中心整體情況來決定。


對於部分初級的卒中中心而言,沒有能力行血管內介入治療,而且離高級卒中中心非常遠。筆者覺得,這個時候在獲得家屬同意的情況下,靜脈溶栓是一個最優解。


對於有能力行血管內介入治療的高級卒中中心來説,這個時候問題就比較複雜了。


 介入治療整體水平不高的卒中中心 


即便是高級卒中中心,行血管內介入治療醫師的水平也是參差不齊的,操作不規範、手法不到位、器材選擇不合適,反而會造成傷害。


面對急診的缺血性腦血管病血管患者,部分醫師可能平診的手術都沒做多少,在急診這種情況多變的環境下,極容易出事故。


在介入治療整體水平不高的情況下,與其讓血管內介入治療以失敗而告終,靜脈溶栓反而是一個相對合適的選擇。


 介入治療整體水平較高的卒中中心 


心源性栓塞所致的椎基底動脈系統和/或頸內動脈系統大血管急性栓塞的患者,在確保血管內介入治療整體水平較高的情況下,血管內介入治療的整體效果要優於靜脈溶栓。


為什麼筆者特別強調血管內介入治療的整體水平,因為靜脈溶栓的最大劣勢在於,無法預測能否溶栓成功,而高水平的血管內介入治療團隊能夠保證心源性栓塞所致的大血管急性閉塞的開通率。


目前我們中心心源性栓塞的開通率超過 95%,所以對於心源性栓塞的患者,我們跟家屬談話時底氣就強。


那有些人可能會説,理論上來説先靜脈溶栓會降低栓塞負荷之類的。實際上如果我有 95% 的概率能夠第一時間開通閉塞的血管,為什麼還要去選擇一個不確定的靜脈溶栓呢?


在 TOAST 分型中除了心源性之外,還有大動脈粥樣硬化型、穿支動脈型、其他明確病因和病因不明型。


大動脈粥樣硬化型的急性缺血患者,如果是重度狹窄基礎上急性閉塞的大血管(頸動脈,大腦中動脈 M1 段這種類型的),優先選擇血管內介入治療。


原因很簡單,如果能保證大血管的開通成功率超過 90% 甚至更多,選擇開通概率在 30% 以下的靜脈溶栓對患者其實不利。


穿支動脈型、其他明確病因和病因不明型,得根據患者的臨牀表現和具體病因來進行具體判斷,根據實際情況選擇最佳治療方案。


總結展望


就像筆者前文所説的那樣,每個卒中中心的具體情況不同,對於部分卒中中心而言,靜脈溶栓可能真的就是最優解。


而對於血管內介入治療總體水平較高的卒中中心而言,對於大血管的急性閉塞,血管內介入治療整體優於靜脈溶栓。患者及家屬有意願的,甚至可以跨過靜脈溶栓。


由南京總醫院領銜,國內 21 家卒中中心進行的 ACTUAL 研究,旨在比較適合靜脈溶栓的患者 4.5 小時內直接機械取栓與橋接治療的效果與安全性。


研究顯示,對於適合靜脈溶栓的患者,在 4.5 小時內跨過靜脈溶栓而直接啟動機械取栓可獲得與橋接治療類似的功能預後,不增加症狀性顱內出血率及死亡率,並且無症狀性顱內出血率更低。但由於是回顧性的研究,結果還有待進一步的隨機對照試驗來證實。


作者:葫蘆島市中心醫院 神經介入治療中心 劉培慧


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