種植手術相關的生物因素丨2018EAO共識及解讀

中國醫學論壇報今日口腔2019-06-22 16:22:00



歐洲骨結合協會(EAO)是口腔種植業內的頂尖學術組織。自2006年以來,每3年舉辦一次共識會議,邀請種植領域資深人士討論相關熱點話題。2018年2月在瑞士舉行的共識會議討論了以下主題:藥物和疾病、生物因素、重建及生物力學方面的問題。

《今日口腔》將陸續為大家介紹本次EAO共識上述四個方面的要點總結,同時邀請口腔種植界知名專家將就報告內容進行點評,希望對大家的臨牀工作能有所幫助,本期《今日口腔》將繼續介紹生物因素部分的內容。第一期回顧:種植手術相關的藥物使用(點擊查看)

本文導讀

· 1.基台材料和植體周組織

 解讀專家:陳鋼博士

· 2.診斷參數和植體周炎

 解讀專家:孟煥新教授 陳鋼博士


本文較長,值得收藏





-EAO共識精要-


種植相關的生物因素


組稿/譯楊靜文  北京大學口腔醫學院


1.基台材料和植體周組織

Q1除了鈦,氧化鋯、氧化鋁、金、二硅酸鋰和氮化鈦也用作植體基台。這些材料在臨牀實踐中的表現是否相似?


答:包括對954例患者(1266枚植體)的29項研究的薈萃分析顯示,在平均30個月(範圍:6.0~86.4個月)的隨訪時間內,這些基台材料在MBL、植體存留率或併發症發生率方面的差異均無統計學意義。


Q2不同基台材料的臨牀表現似乎相似,但植體周組織反應的差異是否可以測量?


答:在RCT中未發現使用不同基台材料的組間在探診深度、探診出血或菌斑積聚(Plaque Accumulation,PA)等方面的差異有統計學意義。然而,比較氧化鋯和鈦基台的研究顯示,鈦基台組表現出更顯著的探診出血。同樣,鈦基台比氧化鋯有更明顯的菌斑聚集趨勢(P=0.068)。


Q3所有測試材料的臨牀和生物學反應似乎類似,患者的滿意度和美學效果如何?


答:患者對植體支持的修復體的滿意度通常很高,不同的基台材料表現並無差異。此外,薈萃分析未發現不同基台材料組之間美學指數評分的差異。然而,本系統綜述(未包括其他研究)顯示,在模擬天然軟組織顏色方面,陶瓷基台的效果明顯優於鈦基台。


Q4最合適的基台材料是什麼?


答:鈦仍然是可供選擇的基台材料。然而,其他材料——首先是氧化鋯和氧化鋁,已被證明同樣有效,適合臨牀使用。特別是氧化鋯基台在抵抗菌斑聚集和探診出血方面的表現優於鈦基台。未來的研究應側重於基台材料的軟組織結合和抗生物膜特性。未經過全面測試並獲得相應證據的新基台材料不應被引入市場。



關鍵點


1.鈦是臨牀最適用的基台材料。
2.在植體存留率、MBL或併發症發生率方面,鈦與其他基台材料之間並無顯著差異。
3.氧化鋯基台的菌斑積聚和探診出血較少。
4.一些研究發現,陶瓷基台在組織的美學外觀方面優於鈦基台。




專家解讀:



陳鋼 博士
主任醫師,友睦齒科種植中心主任,2000年獲得北京大學口腔醫學院頜面外科博士學位。曾在日本岡山大學齒學部、德國圖賓根大學種植中心訪問學習。2011年起任德國法蘭克福大學口腔種植碩士臨牀導師。2014年獲得歐洲骨整合學會(EAO)認證的口腔種植專家。兼任中華口腔醫學會口腔美學專委會委員、華人美學牙科學會副會長、廣東省口腔修復專業委員會常委、廣東省口腔種植專業委員會委員國際口腔種植醫師學會(ICOI)中國分會副會長。


基台在種植修復中的重要性毋庸置疑,與骨結合的可靠性不再受懷疑,以及常規修復中長期積累的冠的製作經驗來比,對於基台的功能及重要性的認識稍有延遲但卻倍受關注。基台是骨支持的種植體與承擔咬合力的修復體之間的連接橋樑,其重要性主要體現在三個方面:首先它與骨吸收相關,基台與種植體的連接方式直接影響了邊緣骨吸收的量,而與材料相關的菌斑聚集的易感性也會影響到骨的穩定;其次它決定了種植修復體的機械併發症的發生概率,基台材料的自身強度、基台與種植體的連接方式以及基台的形態均與機械併發症的發生相關,這些併發症包括螺絲、基台及修復冠在使用中發生的一些問題;最後,種植修復體最終的美學呈現很大程度上也是由基台材料和基台形態決定的。

為實現種植修復體長期美觀及功能兼顧的修復效果,基台設計需滿足以下要求:與種植體連接部位沒有微動(例如錐度連接平台轉換的連接方式);自身強度可靠(與所用材料的機械性能相關);美觀(與所用材料及形態設計有關)。

目前基台的選擇:從加工方式和來源方面,可以分成廠家預成的成品基台,鑄造的個性化基台,以及切削的個性化基台。從材料方面,依據不同的加工方式和來源,可選擇的有鈦、氧化鋯、氮化鈦、氧化鋁、貴金屬、鈷鉻合金等。本次EAO共識主要針對基台材料的選擇及優缺點進行了總結,就像許多系統性綜述的Meta分析,以及共識性結論一樣,很多方面難以有確切的結論,難以對臨牀複雜的適應證給以確切的指引。但根據目前的臨牀狀況及近來的文獻報道,對於後牙區基台選擇,以滿足功能及長期穩定的機械強度為主,前牙區則要兼顧美觀。基台材料的選擇有以下趨勢:

1.個性化切削是主流,成品及鑄造基台逐漸會被取代;

2.從機械強度考慮,鈦材料仍具有較大優勢,對於後牙區首選鈦基台,避免一體式的全瓷基台;

3.從美觀角度考慮,氧化鋯基台及氮化鈦塗層的金屬基台在牙齦的美學方面優於鈦基台;

4.氧化鋯基台及氮化鈦塗層的基台其菌斑附着情況均優於鈦基台;

5.採用鈦基底粘接的切削氧化鋯基台的機械性能,要優於一體式的氧化鋯基台。

一些體外研究表明,適當處理情況下,鈦基底粘接的氧化鋯切削基台,粘接的機械強度可靠,粘接縫隙不會對周圍的軟硬組織造成不良影響。




2.診斷參數和植體周炎

Q1植體周炎可影響植體長期存留率和成功率的可預測性。目前尚缺乏針對植體周炎的治療指南和該疾病的精確患病率。在流行病學研究中應如何定義植體周炎??


答:植體周炎的定義通常包括植體周組織炎症的綜合評估,例如探診出血、出血指數、不同閾值(範圍 3 mm)的邊緣骨喪失。然而,在本共識討論納入的評估植體周炎的41項研究中,關於植體周炎的定義存在許多差異。15項研究缺乏明確的定義,其餘26項研究應用了15個不同的定義標準。


Q2診斷參數對於評估植體周炎的實際患病率是否有效?


答:3個診斷參數(MBL、探診出血和探診深度)的平均值與植體周炎的患病率無關。因此,這些指標的平均值不是評估植體周炎適合的流行病學參數。應該將患病部位的分佈頻率視為最合適的結果指標,而並非上述指標的平均值。



Q3在臨牀實踐中如何診斷種植體周炎?


答:診斷不應基於單一參數,而應基於多個臨牀和放射學參數。有必要在基線時獲取這些參數作為參照,最好在骨改建完成並且植體周組織完全癒合以後測量。基線參數應用於檢測植體周組織的顯著變化,並應作為診斷植體周炎的基礎。在沒有基線值的情況下,可以使用通常接受的某些閾值(例如,影像學檢查顯示骨水平距離植體應位於骨內部分的最冠方3 mm)。臨牀醫生需要新的具有更高靈敏度和特異性的診斷工具評估邊緣骨水平的變化,並區分健康和炎症的植體周軟組織。


關鍵點

1.需要統一的並且獲得國際公認的植體周炎的診斷標準。

2.在戴入最終修復體後幾個月內應記錄基線參數,以作為未來診斷植體周炎的參考。
3.不能基於單一檢測結果診斷植體周炎,而應結合臨牀和影像學參數,例如探診深度、探診出血和MBL。



專家解讀:


孟煥新 教授
第三屆牙周病學專業委員會主任委員,牙周病國際分類專家協作組成員,北京大學口腔醫學院牙周科主任醫師、教授、博士研究生導師。


植體周炎是導致種植失敗的重要原因,其主要致病因素是植體表面附着的菌斑生物膜,植體周炎往往發生在植體周黏膜炎之後。目前,植體周炎的患病率一直是學者們爭論的焦點,究其原因在於缺乏統一的診斷標準,EAO共識報告所分析的數十項臨牀研究中提及植體周炎定義的有15項研究,但標準不一,因此各研究所發現的植體周炎患病率均未獲得廣泛的認可。因此EAO共識中提及需要統一的國際公認的植體周炎標準,恰好同年6月由全球牙周病學家為主體的專家參與討論的“牙周病和植體周病國際新分類及共識”在《牙周病學雜誌》(Journal of Periodontology)和《臨牀牙周病學雜誌》(Journal of clinical Periodontology)特刊上發表,此共識明確了植體周炎的定義:“植體周炎是指發生在植體周圍組織與菌斑相關的病理狀態,以植體周黏膜炎症和進行性支持骨組織喪失為特徵”,同時根據有無基線資料制訂了植體周炎的臨牀診斷標準:1.有基線資料:輕探出血和/或溢膿,探診深度較前檢查增加,除最初骨改建外存在骨喪失。2.若缺乏初始X線片和探診深度時:輕探出血和/或溢膿,探診深度≥6 mm,X線片示≥3 mm骨喪失。此標準對擁有臨牀基線資料的病例診斷比較敏感,只要探診深度較前加深、骨喪失增加1 mm即可診斷植體周炎。為什麼臨牀診斷需要基線檢查?源於植體周組織的生物學寬度明顯不同於天然牙,一般而言,植體周生物學寬度要大於天然牙。不同系統的植體或同一系統的不同組織水平(如軟組織水平、骨水平)或同一植體的種植深度不同則修復完成後的探診深度和植體-骨結合界面的位置亦不同,不同植體骨改建的變化也不同。本課題組動物實驗的組織學觀察表明,植入深度在骨下1.5 mm的平台轉移植體,其骨嵴頂上方的結合長皮長度顯著大於平齊骨面植入的植體,而結締組織則無明顯差異;臨牀檢查則發現植入骨下1.5 mm位置的植體,改建後的探診深度顯著大於平齊骨面植入的種植體,改建後的植體-骨結合界面的位置與後者相比也更偏根方,提示採集基線數據的重要性。對於缺乏基線資料的患者則診斷敏感度大大降低,需探診深度≥6 mm和骨喪失≥3 mm才能診斷為植體周炎。本課題組最近發表的兩篇臨牀研究亦綜合考量了這兩方面的因素,強調了以複查時相關的臨牀和影像學指標相較於基線的變化作為診斷植體周炎的重要依據。基線的檢查和記錄是在植體修復完成後1~3個月完成。

目前用於植體周病的診斷參數如探診深度、探診出血及溢膿是診斷牙周疾病的臨牀常用指標,反映植體周軟組織的炎症狀況和破壞程度。植體周黏膜炎和植體周炎的溢膿現象遠高於牙齦炎和牙周炎,溢膿部位齦下菌羣中牙周致病菌明顯高於無溢膿部位,由此提示進一步發展為植體周炎的可能性顯著增加。在研究工作中,以往常用的平均值/中位數分析方法在植體周病的流行病學研究中論證強度並不充足。以探診深度為例,對於存在植體周炎的植體,某一位點可能為炎症的始發部位,存在較深的探診深度,但該植體周4~6個位點的平均探診深度則並不一定高於閾值。此外,即使植體周炎的診斷標準相同,在患者水平、植體水平和位點水平,其流行病學分佈狀況也可能不同。因此,EAO建議未來的研究應詳細報告植體周炎的診斷標準、有效性評估、基線數據的採集,結合不同診斷指標的數據頻率分佈,以明確個體水平和植體水平的患病率。

當今種植修復已成為我國缺牙患者的重要修復方式,因牙周病失牙的患者高居50%以上,許多牙周病患者未得到系統徹底的牙周治療就進行了種植修復,因而具有高發植體周病的危險性。對於實施種植修復的口腔醫師要了解植體周病的高危因素是牙周炎病史、不良菌斑控制和不定期維護,高度重視植體周病的預防和早診治以防植體周炎的發生。(張海東博士、張眾博士整理)



陳鋼 博士
主任醫師,友睦齒科種植中心主任,2000年獲得北京大學口腔醫學院頜面外科博士學位。曾在日本岡山大學齒學部、德國圖賓根大學種植中心訪問學習。2011年起任德國法蘭克福大學口腔種植碩士臨牀導師。2014年獲得歐洲骨整合學會(EAO)認證的口腔種植專家。兼任中華口腔醫學會口腔美學專委會委員、華人美學牙科學會副會長、廣東省口腔修復專業委員會常委、廣東省口腔種植專業委員會委員國際口腔種植醫師學會(ICOI)中國分會副會長。


種植體周圍炎是種植修復最常見的併發症之一,作為新生事物,最早關於種植體周圍炎的知識是由牙周炎的知識套用來的,然而種植修復體和天然牙在組織結構方面有很大不同,因而應具有不同診斷參數和診斷標準。對於種周炎的診斷標準的變化,可能基於以下知識的更新:1. 骨結合基礎理論的更新,Albrektsson教授1981年定義的骨結合理論的概念更多是一種現象的描述,早期認為種植體與骨的直接接觸是材料本身的生物相容性決定的。然而近年來,Albrektsson認為骨結合本身也是機體對鈦的一種異物反應,最終形成了骨包裹的平衡狀態。以往認為由種植體周圍炎導致的骨吸收,可能是因為這種異物反應的平衡狀態被打破而致,而非單一炎症的結果;2. 邊緣骨改建是種植修復後骨吸收的一個重要原因,與炎症無直接關係。關於修復後的骨改建,近來的研究表明,種植體和基台連接部位的微動和微滲漏是個重要原因。3. 由於基台及修復冠的可拆卸性,以及軟組織與基台和修復體之間的附着特點,導致常規牙周檢查手段及指標在天然牙與種植修復體間會有不同的表現。例如探診出血和深袋對於種植修復體並不一定是炎症的表現。基於以上新的認識及研究進展,本次EAO共識對於種周炎的檢查手段和評價指標也提出了新的見解,主要體現在幾個方面:1. 單純MBL,探診出血或探診深度並不是種周炎的絕對診斷指標;2. 強調基線記錄的重要性,主要目的是要區分開炎症導致的骨吸收以及與改建相關的骨吸收;3. 種周炎的診斷,需參考基線資料,並要綜合多個臨牀及放射指標綜合評估。



組稿專家簡介


楊靜文博士

楊靜文,北京大學口腔醫院修復專業博士,北京大學口腔醫院修復科主治醫師,歐洲骨結合協會EAO認證種植醫師,《牙周根面覆蓋術》副主編,曾獲2018年中華口腔醫學會跨學科病例展評總決賽一等獎,2017EAO clinical vedio session全球入圍獎。


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