種植體周軟組織處理策略——徐豔教授

中國醫學論壇報今日口腔2019-06-19 23:12:30


前幾日,我們推送了一篇☞牙周軟組織處理策略,着重介紹了天然牙牙齦退縮的分類及治療,今天我們將繼續推送下半部分,有關於種植體周軟組織的治療,天然牙周圍與種植體周圍對於軟組織處理方法存在不同,需要審慎評估,選擇合理、微創的治療方式以達到最佳效果。


講者:徐豔

南京醫科大學附屬口腔醫院 



種植體周軟組織解剖特點


種植體周組織與牙周組織的解剖結構、結合方式、生物學寬度等都有所不同。臨牀上很多種植的疑難病例大多是重度牙周炎致失牙,軟硬組織發生難以恢復的缺損,此類缺損在種植修復後依然會影響種植體的長期健康與穩定。牙周與種植體周圍軟組織存在差異(圖8)。種植體周圍組織有以下特點:①無牙周膜,直接骨結合;②因為不存在牙周膜,所以植體承受所有力;③結合上皮通過半橋粒與基底板結合與牙槽嵴上種植體界面;④生物學寬度為4~4.5mm(結合上皮+結締組織附着)。與天然牙周軟組織相比,種植體頸部周圍的膠原蛋白纖維更多,血供源於骨膜和牙槽骨中少數的血管。健康的軟組織和良好的骨嵴邊緣是相互依存的關係,軟組織可以保護骨組織,骨組織對軟組織也提供了一定的支持作用(圖9)。

圖8 牙周與種植體周組織對比示意圖


圖9 種植體周圍軟組織標準示意圖


從病因學的角度來看,種植體周圍炎的發生離不開口腔微生物,種植體比天然牙更容易受到細菌和機械性侵害,臨牀上種植體周圍角化齦不足或者缺少角化齦,發生種植體周黏膜炎和種植體周圍炎的概率會更高,有可能導致種植修復失敗的結局。當種植體周圍角化齦寬度<2 mm時,種植位點的牙齦指數、菌斑指數和炎症程度較高,目前國際上多數學者也是普遍認為種植體周圍應該有足夠的角化齦寬度(≥2 mm),這樣將利於形成種植體周圍良好的邊緣封閉,防止細菌的侵入。



種植體周軟組織缺損的治療


常見病因及治療目的

種植體周圍軟組織缺損的常見病因有:植體的植入位置不當,偏脣側或頰側;發生種植體周炎;種植體的尺寸與位點不適合;以及種植前已經存在軟組織缺損。

臨牀上,在對軟組織缺損進行治療時,通常角化齦寬度小於2 mm的位點,可考慮進行軟組織增量術,或結合骨增量手術,以期獲得理想軟組織輪廓及遠期穩定角化齦增量。常見的有根向復位瓣術、遊離齦移植術、上皮下結締組織移植術、人工材料移植。其治療目的是:結締組織移植增加植體周牙齦厚度;遊離齦移植增加角化齦寬度;只要種植體是從薄或活動的黏膜組織中穿出時,都應進行軟組織移植,以改善軟組織穩定性,對抗致病因素(圖10)。


圖10 軟組織增量治療過程


U 型反折結締組織瓣

可用骨膜剝離器掀起結締組織瓣,置於頰側缺損區域,增加頰側軟組織厚度。此方法適用於種植體頰側的軟組織缺損,同時保留了齦乳頭的切口,齶側原位的結締組織瓣,術後療效也比較穩定,種植二期可以同期進行,減少了手術次數。利於種植體周圍衞生維護,主要用於附着齦增厚,但是難以修復大面積附着齦不足。如圖11 所示,a為水平切口;b 為掀半厚瓣;c 為暴露供區結締組織牀;d 為骨膜剝離器掀起結締組織瓣(U 型反折結締組織瓣);e 為結締組織瓣轉移至植體頰側組織缺損區;f 為上癒合基台,一期縫合;g 為頰側附着齦增厚,癒合良好(術後一個月)。



圖11 U型反折結締組織瓣


Ω形卷折信封瓣

Ω形瓣的設計可以憑借內摺疊的結締組織獲得頰側角化齦最大化增量(圖12),增加了結締組織厚度,促進了植體周圍角化黏膜的改建,且具備較好的早期癒合效果與穩定性,同時手術創傷與疼痛都較小。如圖13所示,a為脣側組織缺損( 牙合面觀);b為初始圓形切口(深0.5~1 mm,直徑下限3.4 mm)獲得Ω形組織瓣;c為檢查切口,微創骨膜剝離器頰向分離全厚瓣;d為此時可結合植入植體、二期手術、GBR;e為抬高頰側瓣,顯微刀片對圓形部分瓣去上皮化,暴露結締組織蒂;f為摺疊半圓形結締組織蒂,縫合固定。



圖12 Ω 形卷折信封瓣示意圖


圖13 Ω形卷折信封瓣手術過程



種植前軟組織增量手術

種植前軟組織增量手術(遊離齦移植術)——患者女性,23 歲,外傷失牙,前牙骨缺損(圖14),從循證醫學的角度評價種植體周圍軟組織增量手術效果,進行自體軟組織移植治療後,種植體周探診出血情況和牙齦指數的評分都顯著降低。僅進行根向復位瓣的治療組,探診深度降低。上皮下結締組織移植術可有效增加結締組織的厚度,顯著減少牙槽嵴頂骨質的吸收。有限的臨牀研究表明,目前只可在較小部分的種植體軟組織退縮區域(3~5mm)實現覆蓋,大範圍的種植體周圍軟組織缺損是難以收穫理想美學效果的。因此,對於意向進行種植修復且存在軟組織缺損的術區,術前軟組織增量手術或可提供更可預期的療效。


圖14 種植前軟組織增量手術(遊離齦移植術)


(本文由米思穎根據徐豔教授講座整理,徐豔教授審閲並供圖)


專家簡介


徐豔教授

徐豔,教授、主任醫師、博士生導師。現任南京醫科大學附屬口腔醫院院長,中華口腔醫學會牙周病學專業委員會副主任委員,中華口腔醫學會口腔生物醫學專業委員會常委,江蘇省口腔醫學會副會長兼祕書長,江蘇省口腔醫學會牙周病學專業委員會主任委員,國際種植學會會員。主持及完成國家自然科學基金4項、省部級課題5項、主編參編專著5部。



來自《中國醫學論壇報·今日口腔》

第257期03~05版

★轉載請獲本公眾平台許可

“發現口腔人的精彩,滿足口腔人的需要!”

——《中國醫學論壇報·今日口腔》

https://hk.wxwenku.com/d/200930953