一例整合模式下的強迫症心理諮詢個案報告

三倉心理學界2019-06-18 09:15:27

薈萃心理學各領域新進展、新動態


本文節選自《心理諮詢理論與實踐》

2019年5月第3期


投稿:

https://www.sciscanpub.com/journals/tppc


編委會


以一例強迫症大學生為對象,從生物學、認知行為、精神分析和以人為中心四大理論模型分析、解釋其強迫症狀的發生、發展和維持機制。基於此並結合實際情況,制定了藥物治療和心理諮詢相結合的干預方案,開展了13次諮詢實踐。用以人為中心建立工作同盟,採用放鬆訓練、正念冥想和理性情緒療法等方法進行干預,以精神分析的視角輔以解釋。結果顯示,來訪者強迫症狀減輕,情緒痛苦程度下降,自我滿意程度上升,社會功能恢復。結果提示,多種理論取向整合模式能有效指導強迫症的個案概念化和諮詢實踐。


背景


(一)個案基本情況


人口學信息:小佳(化名),女,21歲,湖北省某縣城人,前來諮詢時為某高校大三學生,學習成績好,認同所學專業。


主訴問題:從2015年聖誕節開始總是忍不住、甚至是故意地反覆思考一些不可能的問題,例如,儘管寢室的室友對自己挺好,但是自己卻總是擔心會把開水潑在對方身上;看到桌上的手機,就會思考自己會不會把手機吃掉;上課時,總擔心會不會突然站起來在課堂上大喊大叫......擔心之餘又知道自己肯定不會這樣做。接下來就責怪自己不應該想這些,感覺這樣整天胡思亂想,會使自己變成精神病。可是越努力壓制,那些莫名其妙的念頭就越容易出現。睡眠不佳,入睡困難,且易醒,進食胃口不好,食量減少。學習時注意力無法集中, 效率極其低下。不願意再跟好朋友走近,更想要自己一個人待着。情緒十分焦慮、 擔憂、低落,痛苦程度自評為8分(10 分制,0分為完全不痛苦,10分為極其痛苦)。


求助動機:希望自己的思維和行為能夠與其他人一樣,正常的學習、生活和人際交往,降低情緒痛苦程度。


求助過程:2016年2月底,小佳因無法忍受痛苦而向其學院輔導員求助, 輔導員介紹她來學校心理中心諮詢。從2016年2月至9月諮詢9次,2017年5月諮詢4次至小佳畢業,總共諮詢13次。從第2次諮詢開始,在精神科醫生的診斷後開始接受藥物治療,之後一直堅持遵醫囑服藥。


以往治療經歷:小佳曾經在2016年寒假由舅舅帶往武漢市某綜合性三級甲等醫院神經內科求診,被診斷為“強迫型神經衰弱”,服用醫生開的藥後,感覺效果不大,於是自行停藥。


初始印象:身高1.55米左右,長相、衣着普通,身材微胖。初次見面感覺很拘謹、壓抑。説話聲音很細微,小心翼翼,比較緩慢,一字一句,有時猶豫而表達斷續。即使傷心,也是紅了眼眶而不讓眼淚掉下來。即使掉下眼淚,也沒有哭泣聲,只有很壓抑的哽咽。沒有太多的表情和動作。求助動機強。依從性較好,對諮詢很配合,能夠主動提供信息。四定向力(時間、地點、人物、 諮詢原因)完整。


(二)家庭情況及重要生活事件


家庭狀況:家位於武漢周邊某市的縣城,一家三口,從小和父親、母親生活, 獨生女。父親為某小單位職工,母親為家庭主婦。父母總是教育她要與人為善, 遇事忍讓。小佳與父母關係不太親近。每當和父母講起自己的困擾,父母就告訴小佳不要想太多,不要自尋煩惱。因此與父母溝通較少。但是,她與舅舅、姨媽關係較親密。2016年寒假在武漢市某綜合性三級甲等醫院看醫生後到舅舅家住了一段時間,有表姐陪伴,情況好轉,很少胡思亂想,但是一回家情況就更加糟糕,會故意想一些沒有必要的事情。後來清明節在武漢市某專科醫院住院一週,也是由舅舅在網上搜索到醫院信息並帶她前往治療,回來後住在姨媽家休養。和姨媽經常聯繫,電話溝通自己的情緒和思想狀態。家庭經濟狀況一般, 可以承擔起小佳的醫療費用。直系親屬中無精神疾病及相關疾病家族病史。


成長經歷:小佳高二時莫名其妙頭疼,就醫後未查出任何生理異常。那時學校有一名學生頭疼後死亡,這使她特別害怕。母親於是帶她到某診所在頭上扎針灸治療。而持續頭疼導致她休學一年。高三時頭疼的情況有所好轉。可高三時學校又有另一名學生患精神分裂症,這又引發她的恐慌。但是當時不知道可以跟誰傾訴和求助,所以只能自己默默忍受。


評估與分析


(一)評估


評估採用會談法。


對情緒的評估:從2015年聖誕節到首次諮詢,小佳2個月的時間內心境持續抑鬱、焦慮,且情緒波動較大。日常對象,例如室友、手機、老師等,可以輕易引發其闖入性強迫思維,導致恐慌、焦慮、自責的情緒出現,嚴重影響到其飲食和睡眠,痛苦程度很高,簡易自評結果為 8 分(10 分制,0 分為完全不痛苦, 10 分為極其痛苦)。接受諮詢前,曾感覺太痛苦而出現自殺意念,但因為牽掛父母而放棄。情緒彈性較弱,當遇到極小的刺激,例如想要回憶小學時的細節卻想不起來、看電視理解不了時,情緒就會變得糟糕且持續很久。


對自我的評估:小佳的自尊水平較低,自我價值感低,難以自我接納,遇事悲觀。對於自我滿意度的自評分為2分(10 分制,0 分為完全不滿意,10 分 為極其滿意)。例如自述不喜歡自己,過得挺不開心;覺得自己長得不好看, 總擔心別人議論自己的長相;討厭自己內向的性格,覺得一無是處;與人交往時充當“濫好人”角色,總是難以拒絕他人,擔心別人不喜歡自己;別人都羨慕自己隨隨便便都能當“學霸”,但自己卻不以為然;以他人為標準來評判自己, 對與他人的差異感到驚恐和自責;在事情發生之前會做出消極的預設,感覺很累; 擔心自己會是例外,覺得自己不會好起來。


對思維的評估:反覆出現強迫思維,例如總是忍不住想會不會把開水潑在室友身上,突然在課堂上站起來大叫,吃掉手機,喝掉化粧水,突然親吻同性的嘴脣,突然拉下女同學的裙子等。這些衝動以刻板的形式反覆進入小佳的頭腦中,並非自願且令人反感,與情境不相符且無必要。同時存在反強迫思維。在頭腦中出現令人反感的衝動後,小佳會立刻認為不應該出現這種衝動,也不應該有這種擔憂。存在一些不合理的信念,例如,人應該能夠控制自己的每個念頭,絲毫不應該思考這些無聊的問題,胡思亂想會變成精神病;失控是一件極其可怕甚至毀滅性的事情;與他人不同就説明自己有問題;應該對每一個人好, 讓每個人都喜歡自己;自己會很容易死掉。


對行為的評估:睡眠飲食受到不良影響,經常哭泣,人際交往表現為退縮, 不再願意和好朋友溝通。學習時無法集中注意力。


評估結果:疑似強迫症,待專科精神診斷。依據強迫症的 DSM-5 的診斷標 準[1]:第一,具有強迫思維,在該障礙的某些時間內,感受到反覆的、持續性的、侵入性的和不必要的想法、衝動或意向,引起顯著的焦慮或痛苦。同時試圖忽略或壓抑這些想法、衝動或意向。第二,強迫思維引起具有臨牀意義的痛苦, 導致社交、生活、學習等重要功能方面的損害。第三,這種情況並不是由藥物或軀體疾病導致。第四,這種情況不能用其他精神障礙的症狀來更好地解釋。


(二)診斷


2016 年 3 月 1 日(第一次諮詢後),小佳在諮詢師的建議下,自行到學校所在地的精神衞生中心進行診斷治療。醫生診斷為強迫症。此後小佳一直遵醫囑服用抗抑鬱、抗焦慮的藥物。心理諮詢同時定期去看精神科醫生。


(三)個案概念化


對於強迫症,行業內多從生物模型和認知行為模型進行解釋,鑑於小佳的情況也可以從精神分析和人本主義輔以理解,本個案分別説明如下——


(1)基於生物學模型的解釋


近年來,強迫症的生物學理論在研究中佔據了主導地位。《Nature》有研究 指出“皮質 - 紋狀體 - 丘腦 - 皮質迴路”出現信息傳導不暢可能是強迫症的病理原因[2]。服用調節神經遞質 5- 羥色胺的藥物常常能改善強迫症及相關障礙患者的症狀[3]。因此,諮詢師建議小佳諮詢精神科醫生並遵醫囑服藥。從 她對於藥物有正向反應可以看出,生物模型對她具有相當影響。


(2)基於認知行為模型的解釋


大多數人,包括非強迫症患者,都會偶爾有一些消極、闖入性想法,包括 傷害他人或做出違背道德準則的事[4]。他們會因其招致痛苦和煩惱而忽略或摒棄這樣的想法。隨着時間的推移,這些想法漸漸平息和消退[5]。強迫症的認知行為理論認為,強迫症患者和非強迫症的差異在於是否具有終止這些消極的闖入性想法的能力[6]。


美國強迫症認知工作組(Obsessive Compulsive Cognitions Working Group)的 研究指出強迫症患者存在以下不合理信念[7]:


A、過度負責:如果個體可以左右負性事件,那麼他就有責任預防其發生。小佳想到自己會不會在課堂上大叫等,那麼自己就必須要阻止自己幹出這樣的事情。


B、過度強調思維:如果個體想到某件事件,那麼就表示他想要讓它發生, 這代表了他的真面目。小佳想到自己會不會向室友潑開水、會不會親吻同性、 會不會扯下別人的裙子、會不會殺人等,就害怕自己是一個邪惡變態的瘋子。


C、過度擔憂控制思想:小佳相信自己那些突如其來的想法是帶有災難性的,故此需要控制那些莫名的想法以減少傷害。


D、高估威脅:個體高估負性事件發生的可能機率與後果。小佳想起自己的圍巾曾經被貓舔過,於是就擔心自己會被傳染狂犬病。


E、不能忍受不確定:小佳不確定自己的想法會不會成為事實,不確定自己會不會做出出格的事情,會不會失控。因此情緒極其焦慮。


F、完美主義:小佳回憶不起小時候的細節、看電視看不懂時,就認為自己有問題;出現負面情緒時,就認為是自己不對;在事情發生之前會偏向消極 地考慮各種細節,讓自己很疲憊。


根據貝克的“情境 - 自動思維 - 反應”模式,當“出現消極的、闖入性的想法” 這一情境時,擁有以上六類不合理信念的小佳就會出現焦慮、抑鬱等情緒和迴避社交的行為。


這些不合理的自動思維來自於小佳的核心信念:“我是無能的”——“我好不起來了”“我是個失敗者”“我是一個有精神病的人”;“我不可愛”—— “我一無是處”“我跟其他人不同”“我是一個邪惡的人”。


(3)基於精神分析模型的解釋


經典精神分析學派認為,強迫障礙是個體對本我衝動的恐懼與自我的防禦機制為減輕恐懼帶來的焦慮而作出的反應導致的。強迫觀念中的本我衝動十分明顯。雖然並不是所有的心理動力學理論都贊同弗洛伊德的觀點,但都認為強迫障礙反映了攻擊性衝動與自我壓抑之間的鬥爭[8]。


小佳的強迫思維雖然針對不同的人物、物品和場景,但綜合主要反映出四個方面的焦慮和擔心:會不會做出傷害自己的行為;會不會做出傷害他人的行為; 會不會做出破壞社會秩序的行為;會不會做出與性相關的失控行為。其主題為“攻擊”和“性”。


從人格結構來看,本我基於“快樂原則”對毀滅生命、破壞秩序和追求嚮往性有着強烈衝動,而從小受到的家庭教育、社會習俗和文化薰陶形成超我, 依據“至善原則”要求個體恪守秩序,善良忍讓。本我的攻擊衝動和超我的自 我壓抑形成激烈衝突。而害怕那些與“攻擊”和“性”有關的本能會失去控制 從而使自己做出一些違背道德規範的事情,小佳出現神經質焦慮。為了將這些 危險的、痛苦的想法趕出去,小佳採用了“壓抑”的自我防禦機制,防止更加 無法讓人接受的想法或行為出現。強迫意向和反強迫意向激烈衝突。


(4)基於以人為中心模型的解釋


基於獲得積極關注的需要,小佳在成長過程中接受了父母的價值條件:要與人為善、遇事忍讓、順從,即要滿足他人的需求,照顧他人的感受,獲得他人的喜愛和認可。這個價值條件提供了判別經驗的準繩。符合這一價值條件的 經驗使得她更加具有價值感,而因自身需求的滿足受阻受限所產生憤怒、傷心、 失落、挫敗等經驗在知覺過程中不被當成自己的經驗或者不再被準確符號化。 小佳的自我結構中形成了“我是一個懂事聽話、受他人喜愛的女孩子”,那麼, “我就不能讓他人不高興,我不能做不好的事情”。當她想要在課堂大喊大叫, 想要向室友潑開水,拉下女同學的裙子......諸如此類經驗嚴重威脅到了充滿價 值條件卻穩定的自我結構,威脅到了她的自我價值感。於是,直接表現為焦慮。


目標與計劃


(一)理論依據


根據美國心理學協會(APA)針對強迫症的最佳治療,目前一般建議以藥物治療配合認知行為諮詢為佳[9]。故此在首次諮詢即建議小佳接受精神科醫 生的評估,並觀察藥物對其療效的影響。


以人為中心療法認為來訪者是可以完全信賴的,他們有極大的潛能理解自 己並解決自己的問題。給予安全不評價的空間,來訪者是能夠自我治癒,並擁有自我實現的趨勢。諮詢效果的首要決定因素就是諮詢師的態度、個性和諮詢關係的質量。這對於極度擔憂他人眼光的來訪者,尤其是擔心自己許多思維不 被社會認可的來訪者,建立健康信賴的諮詢關係極其重要。


認知行為療法也強調來訪者和諮詢師之間的合作關係,賦予來訪者更多的責任,讓來訪者承擔主動的角色。認為心理痛苦在很大程度上是認知過程發生了機能障礙。改變認知,從而產生情感和行為方面的改變。這通常是針對具體的目標問題的短期教育性諮詢。理性情緒療法認為,情緒主要來自於對生活情境的信念、評價、解釋和反應。人的具體症狀和心理問題是由他們對事件和情境的解釋方式造成的。


(二)諮詢目標


諮詢初期,根據來訪者的意願,初步將諮詢目標設置為減少強迫思維,降低痛苦程度。但在該諮詢目標實現並結案後,時隔八個月,來訪者再次前來諮詢, 進而進行自我探索,因此將目標設定為更新自我概念,提高自尊水平。


(二)諮詢方法


通過以人為中心的方法建立良好的工作同盟。用言行一致(真誠)、無條 件積極關注(接受和關心)、同感(共情)這三種態度與來訪者交流,幫助她進行有意義的自我覺察,以開放的心態接受自己和世界,那麼她會以建設性的方式重新生活,走向健康。


肌肉放鬆和正念冥想可以幫助來訪者更好地關注此時此地的全部身心體驗, 不帶評價的全然接納當下出現的所有,對思維和情感的內部世界以及行動和直覺的外部世界的一種放鬆狀態,從而更好的應對生活中的壓力。


理性情緒療法以埃利斯的情緒 ABC 理論為基礎,使來訪者能夠確認和辯論 那些自我建構並通過自我灌輸而保持下來的不合理信念。來訪者學會如何用合理的認知來代替那些無效的思維方式,從而改變不適的情緒反應。


諮詢過程


(一)諮詢前期


第1次至第3次諮詢。該階段主要採用真誠、共情、傾聽、無條件積極關注、 鼓勵等,與小佳建立有效的工作同盟。小佳在日常生活中跟人傾訴自己的煩惱時,他人總表示不理解,只是告訴她不要想太多。而諮詢師在面對她的困擾時, 認真傾聽,對於她被無謂的反覆衝動糾纏和不被人理解的痛苦共情,使其產生與以往完全不同的體驗:被聽到、被懂得、被陪伴。


在諮詢過程中對小佳的問題、主訴和背景進行評估並個案概念化。


在會談中共同界定小佳的諮詢目標。 


採用心理健康教育、放鬆訓練等方式減低其焦慮情緒水平。當被精神科醫生診斷為強迫症後,小佳表示很恐慌,害怕自己是精神病,擔心自己再也不會康復。諮詢師向她解釋了“強迫症”和“精神分裂症”,以及二者之間的區別。 為了幫助小佳學會調節緊張焦慮的情緒,諮詢師引導她進行肌肉放鬆訓練,通 過比較身體緊張和放鬆之間的差異,認識緊張,學會放鬆。而正念冥想練習向小佳傳遞了新型的態度:不評判自己的體驗、對自己的生命保持耐心、活在此 時此地、信任自己的感覺、不擔心結果、放任不停留於任何思想和感受。


通過家庭作業,要求小佳每天進行放鬆練習。


(二)諮詢中期


第4次至第9次諮詢。自小佳在武漢某專科醫院住院一週並回家休養,返 校後的情緒狀態比較良好,自我感覺不錯,與人交往時心情愉悦,不再出現強迫思維,學習時可以自主集中注意力,睡眠飲食良好,自我評價上升(諮詢初 自評2分,當下自評6分,10分制)。


該階段通過以人為中心的理念和方法繼續為小佳在諮詢中創造自由、開放的心理空間。


採用理性情緒療法,探索其非理性信念,嘗試與這些非理性信念辯論,並 佈置家庭作業加以強化,通過認知重塑,形成理性信念,改善情緒。基於小佳的文化程度、領悟能力和良好的諮訪關係,首先向小佳介紹情緒 ABC 理論,使其領悟並接受,自己的負面情緒並不是事件本身引起的,而是自己對事件的不 合理信念產生了情緒。在這個階段,諮詢師和小佳一起,共同依據她的強迫思維尋找所持不合理的信念。例如“我和大家不一樣我就是有問題的”“我再也 好不起來了”“每個人都應該喜歡我”“我一無是處”等。諮詢師鼓勵小佳學會與自己的不合理信念辯論,從實際、理性的角度進行挑戰和質疑,從而動搖 它們。例如“我再也好不起來了”,小佳在本階段體會到了情緒的好轉和對生活的重新掌控,所以打破了這個糟糕透頂的信念,從而形成的新的信念“我是可以好起來的,我的狀態可以有時壞,有時好”。同時在每次諮詢後佈置家庭作業進行合理自我分析。


採用精神分析的人格理論進行解釋。諮詢師陪小佳一起看到她的焦慮和擔 心都集中在:會不會做出傷害自己的行為;會不會做出傷害他人的行為;會不會做出破壞社會秩序的行為;會不會做出與性相關的失控行為。這些是內在的本能力量(本我)和從小受到的教育(超我)之間的衝突。


第9次小佳主動向諮詢師反饋了暑假期間公司實習時,努力克服困難堅持到了最後的體驗。非常有成就感。感慨之前強迫症的經歷使自己擁有更加平和的心態去應對困難。小佳最後表示對目前的狀態很滿意,不需要繼續諮詢。


(三)諮詢後期


第10次至第13次諮詢。2017年3月份小佳感覺舊態復萌,會因為無意看到宿舍裏的圍巾,就回憶起它曾經被一隻貓舔過,而自己帶着這條圍巾吃過飯, 於是擔心會不會被傳染上狂犬病,進而上網查詢相關資訊,越查卻越害怕自己 會因為患上狂犬病而發瘋失控。2017年5月初,小佳來校自行預約諮詢。


諮詢師對於諮詢的考慮:小佳當下的狀況不僅僅是強迫症復發的表現,更 多的是其內在深層次因素在起作用,即自我概念。而小佳畢業在即,此階段就不能僅僅侷限於對症狀的控制,更多地需要幫助她發掘自助潛能以應對全新的社會生活。


諮詢師用無條件積極關注使她產生良好的自我體驗。當小佳哭泣時,諮詢師反饋:“雖然現在你在流淚,但是我感受到的,是和去年最開始你來到我面 前的流淚完全不一樣,更加有力量一些。”小佳一愣,情緒慢慢緩和,逐漸開始分享自己這一年多來的心路歷程,雖然真的很痛苦,但是,也是自己人生寶貴的財富,能夠幫助自己在去年暑假實習時堅持下來,也比同齡人能夠更加平和地面對困難挫折。


結束諮詢關係。隨着小佳畢業離校時間的臨近,諮詢逐漸進入結束階段。 對於諮詢結束的探討,小佳説:“雖然現在仍然有時候會有些不好的想法出現, 仍然在服藥,但是我會想到,人生本來就是起起落落,會有困難的時候,但是我會好起來的”。校園招聘會中小佳順利簽訂協議。這使得小佳在沒有諮詢師的情況下,也能相信自己的感受和能力,並能嘗試做出新的行為。諮詢師將小佳自身所擁有的資源:善於自省,善於總結和反思,具備“走過泥潭”的經驗, 認知水平較高等都總結反饋給小佳,並對小佳的未來給予信心和祝福。


(四)諮詢效果


諮詢總體上達到了預期的效果,實現了諮詢目標。小佳的自我評估,情緒 痛苦程度的自評分從8分降到3分(10分制,0分不痛苦,10分極其痛苦), 自我滿意度從2分上升至6分(10分制,0分不滿意,10分極其滿意)。從小佳的症狀改善程度來看,一些念頭會有時出現,但是不再那麼恐懼焦慮。從社會功能來看,經過諮詢,小佳睡眠飲食正常,學習效率恢復,並且如期畢業順利就業。輔導員反映小佳在日常生活中表現得更加輕鬆自在。諮詢師也能夠觀察和感受到小佳的自我評價轉變積極,敢於主動去解決問題,力量感上升。


討論與總結


(一)對諮詢目標成敗的思考與分析


該諮詢能夠較為順利地結束,並達成諮詢目標,具有以下幾個方面的因素: 來訪者的求助動機強烈,改變態度主動;來訪者文化水平較高,易於溝通且接受心理健康知識;來訪者擁有較好的社會支持系統,雖然小佳與父母的關係不太親近,但是其親屬提供了較好的陪伴和支持,同時學院老師和同學都能夠對她積極關注和提供幫助;來訪者和諮詢師較為契合,諮訪關係較為緊密穩定; 心理諮詢與藥物治療相結合;諮詢採用以人為中心的取向,以精神分析的視角, 運用認知行為的療法,從而達成諮詢目標。


(二)對諮詢過程的評價與反思


諮詢效果的反覆是對諮詢師“以人為中心”理念實踐能力和諮詢技術選擇 能力的檢驗。在前兩個階段來訪者的強迫思維症狀雖然有所反覆,但仍然在穩定地朝治癒的方向發展。但是第二階段結束時來訪者良好的狀態和大半年之後 第三階段開始時“打回原樣”形成鮮明的對比和巨大落差,諮詢師的內心產生 了沮喪、憤怒和挫敗感。全然相信來訪者的信念會受到挑戰。諮詢師需要自我檢視和反思,及時調整情緒,並結合來訪者的情況採取合適的諮詢方案和方法, 必要時應及時接受專業督導。

參考文獻:

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