我想為重型精神病患者開個農場|精神科醫生口述

後窗工作室2019-05-29 15:37:19

陝西19歲精神分裂症小夥被鎖牢籠


我們總忘記一些基礎但實在的工作,評估一個國家精神衞生服務的終極標準,第一條就是患者就業率。如果退休後真能為病人們開個農場,也算給我們的精神衞生服務做了微小的貢獻吧。


文 | 高佳

編輯 | 林鵬


馬弘往嘴裏塞了個三明治,套上白大褂。她是北京大學第六醫院精神科主任醫師,這是她持續31年接診日中的一個尋常下午。診室門口有將近二十個病人排着隊。


按她的話説,自己已經被訓練成“標準化的儀器”,能靠“聊天”掃描人的病症。但眼前,她正經歷着一場心理衝突。


這天下午的第一位病人,是來複查的精神分裂症患者,二十多歲的男孩由父母陪着,坐在桌對面。“家裏還是不考慮加入社區服務嗎?”馬弘盯着男孩父親,她想把男孩的信息錄入嚴重精神障礙信息系統,但始終沒得到家屬同意。“不用,不用。”男孩父親低着頭。


“你到底有什麼顧慮?”馬弘問。“這不是傳出去,就都知道了麼?”他眉頭鎖着。“就是社區衞生中心知道,他們還有隨訪,還給補助......”她試着説服他。“就這樣吧,現在一天比一天見好,您也甭給他往上弄。”她只好關了信息系統頁面,回了句:“那你們看好他。”


馬弘提到的信息系統,是2011年國家衞生健康委疾控局委託中國疾控中心精神衞生中心(國家精神衞生項目辦)建成的國家嚴重精神障礙信息系統。(編者注:嚴重精神障礙,指的是精神分裂症、偏執性精神病、分裂情感性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙,這六種精神疾病。)


從醫生的角度,馬弘希望每個嚴重精神障礙患者都能入庫,以方便管理和提供服務。“但如果社區不注意病人的隱私保護,病人根本不想入庫,怎麼勸都沒用。”病人個人隱私和社會公共安全之間有矛盾的時候,醫生的心理衝突非常大。


2004年,馬弘參與創建了嚴重精神障礙管理治療項目(簡稱686項目),2019年3月29日,她所在的國家精神衞生項目辦公室發佈《2017年全國嚴重精神障礙患者管理治療現狀分析》,數據顯示良好——嚴重精神障礙患者信息系統覆蓋範圍繼續擴大,登記患者人數持續增長,患者管理和服藥水平有所提高,未治期持續縮短。


但在深度參與其中的馬弘看來,在管理上有很多地方不盡人意。“比如個人隱私和公共安全的矛盾,還有藥物的供應,醫護隊伍的培養,都不太符合精神疾病本身的發生、發展,國家費了錢,患者不見得有更多獲益。只能説,我們還在摸索着前進。”


馬弘認為自己作為精神科醫生,已經變成了“儀器”,預裝了很多“軟件”,病人來了,就跟他聊天,聊天的過程就是掃描的過程。受訪者供圖。


以下是馬弘口述:


入“庫”的煩惱


一個小夥子,精神分裂症患者,他最近經常過來找我,不是來看病,他問我怎麼從“庫”(嚴重精神障礙患者信息庫)裏出來。


他説他陪人去天安門廣場參觀,要過安檢,把身份證拿去一刷,“滴滴滴”,警示器響了,他被叫去檢查,人家一問,“哦,原來你是精神病。”


在精神病人身上,這種事兒特別常見。


嚴重精神障礙患者有肇事、肇禍、傷人和自傷的隱患,我們得儘量把他們登記到患者信息系統裏。有的家庭監護能力特別低,我們稱之為“弱監護”,比如老年人、殘疾人家庭,或者家裏有兩個精神病患者,監護不過來,信息錄進系統,社區能幫着一塊管,這其實是很理想的狀態。


但太多患者家屬不願意信息被錄入庫,他們説:“我保證每個月來找你,你真的別給我錄進去,錄進去就毀了。”我説:“人家不會往外説。”“不可能,只要錄進去,我們街道就全知道了。”


我們根本就勸不動。


這就是信息系統在推廣的時候,遇到的第一大障礙——社會恥感。一旦病人被貼上標籤,可能就意味着social death(社會死亡)。像這個小夥子,身份證直接被打了碼,一刷就叫,別人當然會問:“你怎麼回事?”


他也特別擔心,問我:“以後跑馬拉松、去大劇院看戲,(警示器)會不會叫呢?或者我將來坐飛機、乘火車,刷身份證會不會都這麼“滴滴”叫?”


我跟他已經認識十年了,知道他恢復得很好,讀完了博士,也成了家,在事業單位上班,工作穩定。但我還是不敢把他放出來,我沒有這個權利。


國家嚴重精神障礙信息系統。圖片源自網絡。


再比如,我有個病人和女朋友出去旅遊,住店的時候刷身份證,人家一看,他被標識了是精神病人,按照規定,當地的民警會過來問一下,看看病人是不是處在疾病舒適穩定期。他女朋友就納悶了:“警察為什麼找你?你是不是有什麼前科?”他只能解釋自己有精神疾病,女朋友一聽,立馬就分手了。


碰到這樣的情況,我會懊惱,我想當時是不是不該勸他們入“庫”,顯然,這給他們的生活造成很大麻煩。


所以如果病人家裏條件好,他説:“這個事我們自己能搞定,不要跟社區説,我也不需要醫保,全自費看病,只求單位不知道。”那我就不再勸他們。


如果患者家屬説:“我家孩子剛讀大學,我不想他被貼上精神分裂症的標籤。”我也尊重他們的想法。


我心裏當然糾結,出去講課,推廣工作的時候,都強調“應報、應管、應治”。如果我們不知道病人是誰、在哪,他在外面肇事肇禍,可能殺人放火,燒了汽車,大眾的利益受損,我們會受責備,“你們是怎麼管的精神病人?我們生活在這社區到底安不安全?”


但説實話,我自己手上就砸了好多(患者沒上報),醫生都希望病人在正常的路上走下去,不受歧視,一想到這點,我立馬就心軟。


自殺的女性患者


我是從1988年開始幹這行的,到現在已經有31年了。精神科和別的學科相比,有個重要的特點是發展慢,因為這病在腦子裏,沒辦法做任何動物實驗。


像癌症、肥胖、骨折,都可以在動物身上模擬,實驗動物承擔的就是這樣的角色。但我們肯定不能把猴子弄成精神分裂症,它也沒有語言可以跟我們溝通,精神科靠的就是溝通。


我們説,好的精神科醫生和一般的精神科醫生,差距就在於好醫生經過訓練,自己已經變成了機器,預裝了很多“軟件”,病人來了,就跟他聊天,聊天的過程就是掃描的過程。


如果軟件預裝的不夠,掃了一遍,感覺好像是精神分裂症,再掃,沒有其他軟件,掃不出來了,那就確診不好。我們醫院院長説:“咱醫生都得訓練成統一的CT,統一的核磁,核磁掃不出來分裂症,就靠醫生掃。”所以我到現在還報班學心理學,一直往腦子裏“塞軟件”。


醫院規定我每次出診要看14個病人,我一般會再加四個號,一個病人一刻鐘,連續“掃描”五、六個小時。到最後,腦子都轉不動,話也説不動了。


畢業之後沒幾年,我就有點不想幹這科了。那時候正趕上“下海熱”,我想我幹嘛不掙錢去,我也不笨,能幹點別的。我們院一個老大夫聽我説完,他説:“像你這樣經過訓練的精神科醫生,全國連2000個人不到。”我説:“我這能進2000嗎?”他説:“那當然能了。”


我本來沒覺得自己有那麼大價值,聽老大夫這麼一説,換個人來,可能訓練得還不如我,那我待在這兒也算有用。


在那之後沒多久,大概是1993年,我遇到一位得了精神分裂症的女患者,和她的接觸是我從業生涯的一個節點,之後,我對待病人的態度和以前就不一樣了。


那時候她30多歲,沒有成家,脾氣怪、又挑剔,我一直不喜歡她。她聊天的時候嗓門大,聲音又尖,我也不願意多跟她交流。


到春節的時候,病人基本都回家了,我們特別盼着她走,好不容易她弟弟把她接回家,我們終於鬆了口氣。


等春節放完假回來,主任跟我説:“你跟護士長去趟她家,她自殺了。”我開始還擔心,那會兒是回家過年,沒辦出院手續,這得算醫療事故,人家肯定抱怨我們。


去了她家,大門開着,她爸媽在那兒哭,我們問自殺原因,他們説她留了遺書,意思是這事兒跟所有人都沒關係,是她自己的選擇。


她爸媽説:“你們給她穿衣服吧,我們也不會穿。”我就打開櫃子,見她把所有東西都收拾好了,自己最後要穿的衣服、鞋,擺得整整齊齊,鞋擦得特別乾淨,一雙黑皮鞋,一雙白襪子。


我當時就覺得,這病人平常那麼煩人,到最後真是一點都沒煩我們。


我抓着她的手,給她套衣服,她手特別冷,就跟冰似的,我一下反應過來:“這人真死了。”再一看,她爸媽坐在旁邊哭,當時我就懵了,“她怎麼死了?”


我腦子轉得飛快:“她爸媽生她的時候,一定不會想到有這一天。”那會兒特別難過,我愣在那兒,也開始哭,我真覺得挺後悔的,我平常對她不夠好。


從她家回來,我要寫死亡病例,寫的時候又覺得,她一定很絕望,別人都嫌棄她。從那之後,我一直就心軟。在這個社會中,精神病人和家屬本來就很難擺脱掉“恥感”,我希望他們能感受到來自外界的理解,哪怕這理解只有一點兒。


“因為精神科的基本藥物造價低,現在幾乎已經沒有廠家生產了。”馬弘説。圖片源自網絡。


短缺的精神科藥物


剛才講的,是我們推廣患者信息系統時遇到的煩惱。除此之外,還有精神科用藥短缺的問題。


嚴重精神障礙的治療主要依靠的是藥物,特別是當患者出現肇事肇禍行為的時候,需要快速起效的藥物控制他的興奮情緒。


但因為精神科的基本藥物造價低,現在幾乎已經沒有廠家生產了。我們藥劑科的報告顯示,從2018年6月份起,在藥品採購陽光平台上招標,沒有任何廠家迴應。


現在護士長都藏着注射用藥不給大夫用,比如氟哌啶醇注射液(強效抗精神病藥),也是我們的殺手鐗,基本都沒了。住院部的大夫特別焦慮,病人一旦鬧起來,只能綁着,沒有藥就控制不住。


我們管理嚴重精神障礙的病人,初衷裏有一條是“做好應急處置,維護社會穩定”。但連藥都沒有,怎麼做應急處置呢?


畢竟這病跟別的病不一樣,患者沒有自制力,如果強迫他吃藥,他會覺得你在害他。他鬧的時候,按住屁股打一針,還有可能。


有藥物供應,才能接着討論建檔立卡,管理的問題。對病人的管理,第一要務當然是治療。談治療就離不開醫生,離不開專業技術。


我門診的病人,都是從全國各地來的。初診的患者還好,有一部分是已經在各地“花式治法”治完了,跟我講治療過程,我就覺得很多治療都是瞎扯。


有病人説吃中藥,具體也不知道吃的是什麼,挺貴的,80塊錢一袋,藥引子拿來一看,裏面有一種抗精神病藥,很便宜,但醫生跟病人説的時候,叮囑主要吃中藥,其實就是拿來掙錢的。


我們國家現在有三萬多名精神科醫生。《執業醫師法》規定,縣及縣級以下的醫生,可以加註另一個職業,比如在縣醫院工作的內科醫生,經過一年培訓,可以加註一個精神科醫生。這樣加註的醫生,底子也不夠好,整個精神科醫師隊伍水平參差不齊。


而且精神疾病需要全程服務,要有社工、康復師、心理治療師。我們看國外的精神治療隊伍都很豐滿,咱們的隊伍就很骨感,都得醫生自己做。醫院的編制系統有限制,編制只有醫、藥、護、技這四類,康復師進了醫院,沒辦法提職稱,一般幹兩年就走了。


再説絕大多數患者不在醫院,在社區。現在好多社區辦了“陽光家園”,我跟患者説:“白天可以去’陽光家園’。”家屬不願意:“我們去那兒幹嘛呀,跟一羣挺重的病人,在那兒折個紙花?”我也無話可説,“陽光家園”裏確實沒有康復項目呀。


這還是在社區,到了農村,情況就更差了。城裏的患者主要面臨的是社會隔離,農村甚至還有物理隔離。


我們常常下鄉,需要到病人家裏去,就在北京周邊關鎖的(指限制精神病人的人身自由,將其與外界隔離),現在還有很多。


之前去澳大利亞學習,我們也參觀過他們在比較偏遠的地方提供的精神疾病服務。比如達爾文市是少數民族聚集的城市,下屬八個海島,達爾文的一家醫院相當於八個海島精神病院的“頭兒”。上午九點鐘,這八個點輪流打來視頻電話,主要討論兩件事,一是有沒有老病人要出組(類似出院,因為病人管理在社區,所以叫出組),把出組的病人帶過來,打個招呼問一問,醫生檢查覺得沒問題,病人就可以走了。


二是看有沒有新入的患者,新入患者是不能直接給藥的,要安排飛行醫生過去,當面做診斷,當面開藥,基本上已經完成了互聯網+醫療的模式。


相比而言,從政策發展角度來講,我們對嚴重精神障礙患者的管理和治療,是由點到線,再到面,也一直在往前走。但我總覺得走得太快了,人和資源都沒跟上,地區差異性也被忽視掉了。


前不久,同事發給我一張被關鎖的病人照片,我又動了這個念頭:“不想做精神科醫生了。”昨晚和朋友聊天,我説:“我想去開農場,組織我們的病人勞動,做農療康復。”


我們總忘記一些基礎但實在的工作,評估一個國家精神衞生服務的終極標準,第一條就是患者就業率。如果退休後真能為病人們開個農場,也算給我們的精神衞生服務做了微小的貢獻吧。

 



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作者簡介

高佳

因為時間永遠分岔,通向無數的將來。

作品包括《電音元年爭奪戰》

《六個少男少女在一個無所事事的中午》



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