JACC連發兩文關注心梗治療

解螺旋2019-05-22 08:10:26


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ST段抬高型心肌梗死的術後用藥與PCI術時超聲溶栓。


心血管疾病在全球範圍內已知具有高發病率、高死亡率等特點,急性冠脈綜合徵(ACS)是其中的危急重症,從我國積極建立“胸痛中心”也能看出來。


急性冠脈綜合徵(ACS)指冠狀動脈內不穩定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合徵,涵蓋了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩定性心絞痛(UA),後兩者合稱非ST段抬高型急性冠脈綜合徵(NSTE-ACS)。


ACS的發病率在我國依然呈逐年增加的態勢,患者多就診於急診。治療主要包括藥物治療和手術治療兩大類。最近在第22屆全國介入心臟病論壇上,北京大學第一醫院霍勇教授報告我國2018年冠心病介入量超91萬例,已為全球第一,死亡率僅0.26%,比美國低7倍。


近日JACC分別在線發表了兩篇關於STEMI的治療文章,現在我們就一起來看看。



第一篇是Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with STEMI Treated with Fibrinolytic Therapy: TREAT Trial (https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.011),是關於溶栓治療後STEMI患者抗血小板藥物的選擇(這項研究的方案於2018年發表於American Heart Journal, 10.1016/j.ahj.2018.02.017)。


研究者進行了一項國際、多中心、隨機、開放標籤的盲法終點判定試驗。3, 799名75歲以下接受溶栓治療的STEMI患者被隨機分為替格瑞洛組(180mg負荷劑量後90mg bid)和氯吡格雷組(300~600mg負荷劑量後75mg qd)。


關鍵結局指標包括12個月內心血管死亡率、心肌梗死或卒中和相同的綜合結果的嚴重的複發性缺血、短暫性腦缺血發作或其他動脈血栓事件。結果發現與氯吡格雷相比,在75歲以下STEMI患者中,溶栓治療後給予替格瑞洛並沒有顯著降低心血管事件的發生率(P = 0.25)。


氯吡格雷是是一種前體物質,需通過肝細胞色素酶P450(CYP)氧化生成活性代謝產物才能發揮抗血小板作用,與P2Y12受體不可逆結合。替格瑞洛則是一種直接作用、可逆結合的新型P2Y12受體抑制劑,相比氯吡格雷,具有更快捷、強效抑制血小板的特點。


在中國ACS患者中進行的研究顯示,替格瑞洛較氯吡格雷血小板聚集抑制顯著提高,2H的血小板聚集抑制為氯吡格雷4.9倍,24H的P2Y12反應單位


國內的一項多中心研究表明,替格瑞洛用於中國ACS人羣安全、有效,2年隨訪無事件生存率達96.1%。最新的《急性冠脈綜合徵急診快速診治指南(2019)》的ACS患者抗血小板治療推薦在阿司匹林基礎上,聯合應用一種 P2Y12受體拮抗劑至少12個月,除非有極高出血風險等禁忌證(IA),P2Y12受體拮抗劑首選替格瑞洛(IB),既往服用氯吡格雷的患者,在入院早期可換用替格瑞洛,除非存在替格瑞洛禁忌證(IB)。


而對於接受溶栓治療的患者,應儘早在阿司匹林基礎上聯用替格瑞洛或氯吡格雷(年齡大於75歲者,建議應用氯吡格雷,不用負荷量,IA)。而本文就是研究接受溶栓患者的替格瑞洛與氯吡格雷的比較。



第二篇是Sonothrombolysis in ST-segment Elevation Myocardial Infarction Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention (https:// https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.006 ),是關於STEMI接受PCI的超聲溶栓治療。


臨牀前研究表明,在STEMI中,診斷超聲換能器在靜脈微泡輸注(超聲溶栓)過程中產生的高機械指數脈衝可以恢復心外膜和微血管血流。所以,研究者就研究了超聲溶栓對STEMI患者的臨牀療效。


STEMI患者前瞻性隨機分為兩組,一組在PCI之前和之後進行超聲靜脈注射時,在超聲引導下高機械指數脈衝,另一組僅接受PCI治療(每組50例),比較PCI術前血管造影再通、ST段分辨率、磁共振成像梗死麪積和6個月收縮期功能。


結果發現PCI時超聲溶栓可以提高再通率和減少梗死麪積,持續改善STEMI後心髒收縮功能的。


第一篇文章是比較臨牀上常用的氯吡格雷和替格瑞洛在溶栓治療後STEMI的有效性及安全性,結果發現二者並沒有顯著差異。而第二篇則是側重於PCI術時超聲溶栓,這有利於STEMI患者預後。


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