腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

龔曉明醫生2019-04-18 06:58:39

       腹腔鏡手術在過去的20年中在國內外迅速發展,已經成為婦科疾病處理的主流一個方式。本科普文就腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術做一個介紹。


       腹腔鏡手術是用長度約為35-45cm,粗為5-15mm的手術器械伸到腹腔內進行操作的手術,腹腔鏡手術有的時候被稱之為“鑰匙孔手術”,對比過去的開腹手術,腹腔鏡手術因為傷口小得多,痛苦也較開腹手術要小,恢復也要快得多。



子宮肌瘤剔除手術,每一個剔除肌瘤的創面都是會有出血的可能性,做一個子宮肌瘤剔除手術往往出血會比子宮切除都要多,因此在手術之前,我們必須要強調血色素要調整到正常了以後再開始手術,參閲我之前的科普《貧血着呢,別那麼着急做手術》。


對於子宮肌瘤的大小和數量一般也有要求,不過因術者的經驗而有所區別,我們一般是要求最大的子宮肌瘤大小在10cm以下,個數不要超過5個。肌瘤太大,會增加腹腔鏡手術操作的難度,而數量太多,手術中縫合操作過多,手術時間延長,容易有出血。


如果肌瘤過大,我們可能需要預處理,術前的預處理,我們一般是採用GnRH-a打針的辦法,這種藥物可以暫時抑制卵巢的功能,降低體內雌激素的含量,因此會導致閉經,子宮肌瘤縮小,副作用主要是絕經後的症狀,包括潮熱出汗。米非司酮也有縮小肌瘤的效果,需要每天吃藥,它沒有絕經的效果,但是通常服藥以後會暫時閉經,有增厚子宮內膜的可能性,一般服用時間不超過6個月。這些藥物均不能用於子宮肌瘤長期的藥物治療,停藥了以後肌瘤都會復發,所以僅僅用於手術前後的預處理。


腹腔鏡手術步驟


       腹腔鏡手術的大致步驟包括如下:


1.用一根氣腹針往肚子裏灌入二氧化碳的氣體,將腹腔膨脹起來;


 2.肚皮上做3-4個5-10mm的切口;

 3.陰道內要放置一個可以挪動子宮的舉宮器,主要目的是為了協助子宮術中位置的調整(即便是有些沒有性生活的患者也需要舉宮,這一步非常重要);


4.在子宮表面注射稀釋的垂體後葉素,減少術中的出血;

5.切開子宮表面,將肌瘤暴露出來,用腹腔鏡操作器械將肌瘤完整地分離出來;

6.將子宮切口用可吸收線縫合回去;

7.用肌瘤旋切器將肌瘤粉碎以後從腹壁上的傷口取出,旋切器的直徑通常是在10-15mm,此時需要延長腹壁切口到10-15mm。

8.為預防粘連,在子宮表面放置防粘連膜。

9.取出器械,縫合傷口。






針對腹腔鏡術中出血的問題,目前可以在術中減少血液丟失的一個辦法是採用血液回輸機將手術中丟失的血經過洗滌以後再回輸到身體內,但是也會增加耗材的費用。

若是沒有生育要求了,一般我們建議在手術過程中同時切除輸卵管,具體原因參閲我這篇科普文章《剔除子宮肌瘤順便切了輸卵管,值嗎?


有關於腹腔鏡手術的好處,過去談了很多了,我還曾經寫過一篇有關於開腹手術好還是腹腔鏡手術好的文章,參閲:《開腹好還是腹腔鏡好》。總體來説就是腹腔鏡手術創傷更小,疼痛更輕,恢復更快。


腹腔鏡手術缺點


下面我們也來談談腹腔鏡手術的缺點:


1.腹腔鏡手術和開腹手術比較起來,沒有開腹手術的觸覺,所以有些小的肌瘤可能會遺漏,我們現在對於多發的肌瘤,術中常規使用經陰道超聲探查,減少肌瘤遺漏的機會。


2.腹腔鏡手術肚子上的傷口通常是5-15mm,而肌瘤有的時候可能會大到10cm,直接取肌瘤肯定是不行的,因此通常要使用肌瘤旋切器粉碎肌瘤,在粉碎的過程中,有些小的碎渣可能會殘留在肚子裏面,這些碎屑構成有些病人術後復發的來源,稱之為“播散性種植性子宮肌瘤”。個別病人若是術前沒有發現的子宮肉瘤,這些的操作更加容易導致腫瘤的播散,所幸子宮肉瘤是一個罕見的疾病,6000個子宮肌瘤中才會遇到一個肉瘤的病例。近年來,針對肌瘤旋切的這些問題,做了些改進,使用一個大的標本袋,在袋內做旋切或者使用單孔腹腔鏡手術(參閲之前的科普文章《技術貼:如何單孔腹腔鏡切除子宮肌瘤》),但是均會增加手術的耗材費用。


3.傷口縫合的問題:腹腔鏡下的縫合操作是腹腔鏡手術中最難的一個環節,很多初學者往往不能很好地掌握縫合技術,因此造成傷口癒合不好,增加以後妊娠後的破裂機會。很多醫生甚至提出針對未育的病人全都進行開腹手術。這個是和技術相關的操作問題,我個人認為不應該一刀切,若術者腹腔鏡操作技術不嫻熟,開腹手術是一個選擇,但是技術熟練者不應該是禁忌。和同行分享我們的幾個小技巧:不要使用能量設備(譬如單雙極、超聲刀)進行切開、止血;在肌瘤尚未脱落子宮的時候即開始縫合,確保可以兜底減少死腔;一把好的針持事半功倍;可以用倒刺線協助縫合;棒球式縫合操作有助於減少死腔;


有關於子宮肌瘤剔除術後的防粘連問題是一個重要的要點,我一般卵巢的手術不太使用昂貴的防粘連膜,但是對於子宮肌瘤剔除的手術,一般都是建議要在手術中使用防粘連膜,因為子宮創傷以後表面非常容易發生粘連,而子宮肌瘤剔除以後,肌瘤復發再次手術是一個高概率事件,若是術後有粘連,將大大增加二次手術的副損傷風險,可以參閲之前的科普文章《談談婦產科手術後粘連的問題》。


有關復發的問題,記得:只要你的子宮在,只要月經還有,復發是非常常見的事件,根據研究,5年手術後,單發肌瘤複發率在15%,多發肌瘤在30%;而在10年的隨訪週期中,有80%的病人都會有復發。當然,復發了以後並非每個人都需要二次手術,沒有症狀的時候是可以觀察的。


術後常見問題


術後常見的問題,參閲以下幾點:


1.腹腔鏡手術以後,1-2周內可能都會有少量的陰道出血的情況,可能和舉宮有關,不必太緊張,是正常現象,無需特殊處理。


2.術後當天可能仍然有疼痛的情況,您可以適量的服用口服止痛藥,術後前幾次例假如果仍然有疼痛,您也可以適量服用止痛藥。


3.術後抗生素總體來説用1-2天就可以。


4.雙側輸卵管切除了以後就不必避孕了。若是沒有切除雙側輸卵管,沒有放曼月樂,之後需要避孕,懷孕會非常危險。


5.手術的病理結果一般是需要7天才能回。


6.運動不受影響,不必卧牀,正常活動就好。若是傷口用傷口膠封閉了,術後第1天就可以洗淋浴,若是用縫線,傷口部位需要避免水1周,拆線一般術後3天出院的時候就可以拆線,之後用創口貼保護傷口就好。


7.飲食上無特殊,建議健康多樣化的飲食,避免單一食品。


8.術後一個月以後複查,不過若是外地患者,不方便回來複查就在當地醫院看下也可以,主要是要看整體恢復情況,傷口癒合的情況,也需要關注病理的結果。


9.超聲複查術後3個月再做就好。


腹腔鏡子宮肌瘤剔除術手術是一個比較經典的處理子宮肌瘤的手術方案,當然我們也開展單孔腹腔鏡手術,主要是為美觀和方便取瘤,單孔手術對術者的要求更高,也增加耗材的費用,若是有需求也是可以考慮,參考我之前的一篇技術貼和科普。


當然現在我們沃醫子宮肌瘤微無創治療中心中子宮肌瘤腹腔鏡手術的比例也在逐漸下降,因為有了其它一些比腹腔鏡創傷更小的技術,譬如磁波、微波、射頻、海扶的技術,消融技術對於腹腔鏡是有其優缺點的,在現階段,不可偏頗,沒有一種技術是萬能的,只要存在就是有需求,有關於技術方面的選擇,參閲《海扶、磁波、微波、腹腔鏡、宮腔鏡我到底該選擇哪種方案》,有關於子宮肌瘤的科普參閲《關於子宮肌瘤,你看這一篇就足夠了》。作為醫生最好是各種技術都主動掌握,然後根據病人的情況提供最合適的一種治療手段是最佳的選擇。


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婦產科自由執業醫師、沃醫婦產名醫集團聯合創始人

沃醫子宮肌瘤微無創治療中心 首席專家

龔曉明醫師,醫學博士

原北京協和醫院婦產科、上海市第一婦嬰保健院醫生

醫療諮詢好大夫網站:http://gongxm.haodf.com 

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2019年3月10日於台北;CA190 台北→北京;4月15日於台州


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