【原創】第三軍醫大學西南醫院毛青:哪些慢性乙型肝炎攜帶者需要治療

肝博士2018-09-26 08:20:19

專家介紹

毛青


第三軍醫大學西南醫院感染病科(研究所)主任(所長),教授、主任醫師,博士研究生導師。兼任中華醫學會肝病學分會、醫學病毒學分會、感染病學分會艾滋病學組委員,中國人民解放軍醫學科學技術委員會傳染病學專業委員會副主任委員、生物軍控與履約專業委員會常務委員,重慶市醫學會感染病學專業委員會主任委員,重慶市醫學會肝病學專業委員會委員。擅長乙、丙型肝炎,自身免疫性肝病,不明原因發熱、疑難感染病的診治。


今天肝博士為大家帶來對毛青教授關於肝病治療方面的採訪:

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記者:毛教授,您好!早在2016年國家衞計委調查結果就顯示,目前中國乙型肝炎病毒感染者大概有7500萬左右,但是真正接受治療的患者比率很低,絕大多數的乙肝病毒攜帶者甚至不知道自己是感染了乙肝病毒,也沒有去醫院檢查,增加了治療的難度,您是怎麼看待這個問題的?

毛青教授按照目前我們國家流行病學調查情況來看,整個乙型肝炎病毒感染者大概是有七八千萬,定義為慢性乙型肝炎的患者大概是3000多萬,其中獲得正規治療的患者較少。

現在最大的問題就是發現感染者,為什麼困難?目前絕大多數患者都是無意間體檢發現,或者因其他疾病就醫、結婚體檢才發現自己感染了乙型肝炎病毒。而自從婚檢取消之後,乙肝的發現就變得更加困難;此外,為了消除對乙肝患者的歧視,國家六個部委規定入職體檢不能檢測乙肝兩對半,只查肝功能,這樣的結果是減少了一種篩查方式。如此一來,就難以發現新的乙肝病毒攜帶者。隨着我國民眾經濟和文化水平的不斷提高,相信會有更多的人會自願進行包括乙肝在內的定期健康體檢。另一方面,由於新生兒免費乙肝疫苗的接種,加上近年阻斷乙肝母嬰傳播水平的提高,幾乎可以實現零傳播,使得新發乙肝病毒感染呈顯著下降趨勢。


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記者:哪些乙肝患者/攜帶者需要治療?

毛青教授嚴格意義上講,只要是乙肝病毒攜帶者,就應該治療,清除病毒,防止他們發生肝炎,不發生肝炎就不會發展為肝硬化。但是現階段還沒有藥物能夠消滅乙肝病毒,或者説沒有辦法把乙肝病毒從人體內清除。所以對於無肝臟炎症、病情穩定的乙肝病毒感染者而言,不必要治療,密切監測即可;而有可能發生發展為肝纖維化、肝硬化,甚至肝癌的,就必須抗病毒治療。

按照世界幾個大肝病學會制定的乙肝防治指南,對於轉氨酶大於正常值兩倍上限的可以開始抗病毒治療。在現實中,對於表面抗原陽性,不管是大三陽或者小三陽人羣,是否進行抗病毒治療,關鍵是要認真評估感染者是不是真正處於免疫耐受狀態,判明感染者肝臟炎症活動程度和進展情況。

1、小三陽非活動期攜帶者,HBV DNA含量低,沒有炎症活動,疾病沒有進展,原則上可不抗病毒治療。此外,我們還需要評估其他相關因素。

首先是年齡因素,因為我們國家慢性乙肝病毒感染大多數由母嬰垂直傳播或幼年感染所致,而臨牀上所謂的免疫耐受期往往是20歲之前。如果是一個40多歲的患者,就要認真評估是不是肝臟真的沒有發生病變。

其次,要判定患者是不是炎症反覆發作、肝臟形態是否正常、炎症和肝纖維化的狀態等。通過綜合指標,包括肝功能檢測、超聲波檢查,無創肝纖維化檢查等可以作出判斷。如果超聲波檢測發現回聲密集、顆粒粗大,甚至包膜不太規則,血管已經變細,這樣肯定就不是一個正常的肝臟了,有很嚴重的纖維化;另外如果脾臟變大了,往往是門脈高壓所致,所以對於一個乙肝病毒感染者,脾臟增大也間接説明肝臟不正常,有纖維化,甚至肝硬化。

通過這些評估來綜合評價轉氨酶正常是否是一種假象,只是肝臟功能代償很好而使轉氨酶正常,實際上肝臟是有纖維化的,甚至已經硬化了。這種情況下就要做肝活檢檢查來對肝臟炎症和肝纖維化程度做出準確判定,若肝臟炎症或纖維化程度達到2級以上,就應該要進行抗病毒治療了。所以,綜合評估是很重要的。  

2、另外,要強調的是,有乙肝家族史、肝癌史的人羣應更加重視,抗病毒治療應該更積極一些。即使上面所説的那些指標無明顯異常,也最好做肝活檢來評估肝臟炎症和纖維化程度,以及時進行抗病毒治療。

3、還有部分患者是轉氨酶持續很低水平的增高,比如我們國內絕大部分醫院轉氨酶的正常值是在40左右,那麼這部分患者可能就在50左右波動,這種情況就比較難做決定。雖沒有達到抗病毒治療的指標,但是又不正常,這時就需要甄別一下是什麼原因導致的轉氨酶增高,比如有沒有飲酒、是不是有點肥胖、或者經常服用某些藥物,這些都需要一一排除。除此之外,我們可以將轉氨酶的隨訪頻率從6個月1次縮短為2個月或者3個月1次,以便更準確地觀察它的波動情況。若連續半年轉氨酶水平都持續不正常,還是應該考慮抗病毒治療;或者,可以做肝活檢來判定是否需要抗病毒治療。


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