新版高血壓指南發佈:提出多項“顛覆性”意見!

醫學界服務醫者改善醫療2017-11-15 05:32:51


毫不誇張地説,剛剛出爐的2017AHA/ACC指南顛覆了大家對高血壓的認識,但該指南是否適用於中國人羣?


整理丨KK

點評專家丨北京大學人民醫院 孫寧玲;河北省人民醫院 郭藝芳

來源丨醫學界心血管頻道


美國當地時間11月11日-11月15日,備受關注的2017年美國心臟協會(AHA)科學年會在美國加州阿納海姆舉行,來自全球各地心血管領域的專家學者濟濟一堂,共享心血管病學的學術盛宴。


當地時間11月13日下午2點,北京時間11月14日早上6點,由AHA和美國心臟病學會(ACC)共同指導編寫的高血壓指南(簡稱“新指南”)在AHA年會上正式發佈。可以説,新版指南在關於高血壓診斷、評估與治療方面都提出了“顛覆性”的指導意見。

 

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指南更新要點


01高血壓的診斷標準前移:130/80 mmHg


新版指南時隔14次首次更改高血壓的診斷標準,由原來的140/90 mmHg更改為130/80 mmHg。根據之前的定義,美國三分之一(32%)的成年人患有高血壓,而這一新定義將會導致近一半(46%)的美國成年人診斷為高血壓,但研究者指出這部分人羣優先建議通過改善生活方式來控制血壓,因此,需要抗高血壓治療的人數僅有小幅增加

 

02. 剔除高血壓前期,重新進行血壓水平分類


新指南刪除了高血壓前期(120-139/80-89 mmHg)的分類,根據診室血壓分為正常血壓、血壓升高、高血壓Ⅰ期、高血壓Ⅱ期。根據最新分類,120-129 /<80 mmHg為正常血壓,而130-139 /<80-89 mmHg為高血壓1期,140/90 mmHg則被列為高血壓2期。 


表1 血壓分類

備註:*1.若患者舒張壓和舒張壓對應其中兩個類別,選擇較高的血壓分類級別;2.血壓值須基於≥2次不同時間血壓測量水平的平均值表。


03. 血壓測量方法推薦


在血壓測量方面,新指南中提出在早上服藥前和晚餐前應至少測量2次血壓,間隔1分鐘取平均數值。如果更換降壓藥物,應在換藥2周後獲取1周的血壓值,由臨牀醫生進行評估。


此外,新指南還強調了家庭血壓監測的重要性,建議使用經驗證合格的設備來進行家庭血壓監測,以幫助識別“隱匿性高血壓”和“白大衣高血壓”。

 

04. 啟動降壓藥物治療時機


① 已發生心血管疾病的患者或10年心血管病風險≥10%的患者,平均血壓≥130/80 mmHg即應啟動藥物治療。② 無心血管病且10年心血管病風險<10%的患者,平均血壓≥140/90 mmHg即啟動藥物治療

 

圖1:血壓治療的閾值及隨訪建議


此外,高血壓單藥治療往往難以獲得理想的血壓值,常需聯合應用兩種或兩種以上的藥物才能達到控制血壓的目的,為提高患者的服藥依從性,新指南建議可選擇複方製劑。

 

05.血壓控制目標值


① 確診心血管病或10年心血管病風險≥10%的患者,血壓控制目標為<130/80 mmHg;② 無心血管病或心血管病高危因素者,降血壓控制在<130/80 mmHg也是合理的。

 

06.降壓藥物選擇


① 高血壓的初始治療可選擇利尿劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)等一線抗血壓藥物。② 高血壓2期或血壓超過目標值20/10 mmHg者,首選2種一線藥物(自由聯合或單片複方製劑)治療。③ 高血壓1期或者血壓<130/80 mmHg,可首選1種一線藥物治療並逐漸調整劑量。

 

07.特殊高血壓人羣治療


1. 穩定性冠心病患者  血壓控制目標值<130/80 mmHg。對於血壓≥130/80 mmHg的穩定性冠心病患者首選β受體阻滯劑、ACEI或ARB治療,必要時可聯合使用CCB或利尿劑或醛固酮拮抗劑。

 

2. 糖尿病  血壓控制目標值為<130/80 mmHg。可選利尿劑、ACEI、ARB、CCB,合併蛋白尿者首選ACEI或ARB。

 

3. 心衰患者  ① 心衰風險增高的患者,血壓控制目標值為<130/80 mmHg,射血分數減低的心衰患者目標值同樣為<130/80 mmHg。② 伴容量負荷增重的舒張性心衰患者首選利尿劑治療,血壓持續增高者可應用ACEI、ARB或β受體阻滯劑,並將收縮壓控制在<130 mmHg。③ 此外,射血分數減低的心衰患者不建議使用非二氫砒啶類CCB。

 

4. 老年人  年齡≥65歲、一般健康狀況良好的老年患者,收縮壓控制目標值為<130 mmHg。若患者存在多種合併疾病且預期壽命有限,可根據個體實際情況調整降壓治療方案。

 

5. 慢性腎病  血壓控制目標值<130/80 mmHg。對於合併慢性腎病的高血壓患者藥物治療首選ACEI,若不能耐受可選用ARB。

 

2

專家點評:如何看待美國最新高血壓指南?


新指南發佈後引起了醫學領域相關人士的熱烈討論,甚至於非醫學人士也在感慨“一覺睡醒,竟發現自己得了高血壓”,那麼,我們究竟該如何看待該指南的更新要點呢?


北京大學人民醫院的孫寧玲教授對此發表了個人觀點:


孫寧玲教授


美國2017年AHA/ACC高血壓指南新的高血壓指南中有2個關鍵點:


1. 診斷高血壓指南的標準前移即≥130/80 mmHg。這基於美國10年來高血壓的患病人數增加13.7%,接受藥物治療的僅增加了1.9%這樣一個特點,同時也基於一些重要的研究,如SPRINT研究和JAMA的META分析,鑑於美國患病人數與治療之間存在巨大差別。診斷目標前移,早期血壓管理對美國改善高血壓所導致的器官損害和疾病具有一定的意義。


2. 藥物治療理念以10年風險>10%+血壓≥130/80mmHg可以啟動降壓藥物的治療,而前面任何一種狀況(僅10年風險>10%或者血壓≥130/80 或<140/90mmHg)都是以強化的生活方式干預為主的治療,而不必強調藥物治療


3. 美國指南的這種血壓分級理念和治療理念適合中國嗎?有以下幾個問題需要思考:

① 要看中國有多少目前有多少血壓在130/80 –140/90 mmHg人羣;

② 在這樣的人羣中10年心血管風險>10%的有多少?

③ 目前的我國的生話方式干預的結果可以使多少人達到血壓下降5-10%的效果?

④ 中國目前心血管危險因素(血壓、血脂)和心腦血管疾病(冠心病、腦卒中)的直接線性關係是什麼?血壓高直接導致腦卒中的風險升高,血脂高直接導致冠心病的風險增高,這涉及到預防的重點在哪裏?是單一重點預防還是聯合治療方案的(血壓血脂管理)這些都涉及到防治策略的一系列調整。


總體來説,我國應依據中國高血壓特性,制定自己的防治策略,參考國際指南的變化,但不能一味的跟隨。國情不同、地域不同、人種不同、經濟狀況不同,疾病譜的發生狀況不同,循證證據也有差別,中國應當走自己的防治道路,我們的努力和成就會讓世界刮目相看。


河北省人民醫院的郭藝芳教授對此也發表了個人觀點:



郭藝芳教授


粗略瀏覽這一指南後,第一感覺是“美國人很不淡定”。從JNC7指南的中庸,到JNC8指南的右傾,再到這一新指南的極左,美國學者對血壓管理的態度就像孩子的臉,一句話就會使他由笑到哭、由哭到笑;又像六月的天,晴空萬里的時候一片雲就突然暴雨傾盆。


美國指南無論在一般人羣的降壓策略、還是在糖尿病、老年人等特殊人羣的血壓管理方面,都顯示出了明顯的不冷靜,一項RCT或一項薈萃分析就可以使他們風向突變。例如,本次發佈的新指南,顯然受到了SPRINT研究結論的巨大影響。也許他們有他們制定指南的原則與標準,但指南的制定不僅僅是一個學術問題,更是一個臨牀問題。這種飄忽不定的做法會使臨牀醫生無所適從


在此方面,我國高血壓防治指南彰顯了自信與大國風範。十多年以來,我們始終堅持自己的獨立觀點,始終堅持以我國國情與臨牀證據為基礎,始終堅持指南為臨牀服務的立場,始終堅持學術與實踐相結合的基本原則,保證了指南的科學性、連貫性、實用性與可操作性。中國高血壓防治指南的做法應該成為我國臨牀實踐指南制定的典範。無論美國或歐洲指南有多大的影響力、有多大的權威性,中國指南應成為我國臨牀實踐的唯一依據。對於國外的指南,我們可以討論、可以爭鳴,某些觀點可以借鑑,但絕對不能盲從。只有中國指南充分考慮了我國的實際情況與臨牀研究證據,因而最適合於我國高血壓的防治。


當然,我們並不能説美國指南一無是處。美國指南下調了高血壓的診斷標準,下調了血壓的控制目標,體現了對於高血壓危害性認識的進一步加深。我國是高血壓大國,這些年以來,經過幾代人不懈的努力,我國高血壓防治工作取得了顯著成績,但當前的高血壓防治現狀仍不盡如人意。其重要原因之一是廣大民眾甚至很多醫務人員對於高血壓的危害性仍缺乏充分認識與足夠重視。


借鑑美國之南的積極態度,將高血壓的防線前移,通過多種形式加強社會各羣體對管理血壓必要性的認識,無疑有助於進一步提高我國高血壓的防治水平。



對此,您有什麼看法?

歡迎文末留言討論~


參考文獻:

1.Whelton PK, et al.2017 ACC/AHA/AAPA /ABC/ACPM/AGS/APhA /ASH/ASPC /NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 2017.

2.郭藝芳. 美國新版高血壓指南頒佈! 郭藝芳心前沿



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